耻骨后前列腺癌根治术32例临床分析

陈强华

前列腺癌根治术是目前治疗早期前列腺癌的标准治疗方法［1］。2004年3月至2008年12月，作者对32例临床早期前列腺癌患者行耻骨后前列腺癌根治术(RRP)，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者，年龄58～73岁，平均65.5岁，前列腺癌临床分期B1期19例，B2期13例。所有病例均以排尿困难就诊，无尿潴留史，有22例门诊定期复查前列腺特异抗原(PSA)发现升高，术前PSA 7.8～37.6 ng/ml，平均18.2 ng/ml。最大尿流率为(5.4±1.4)ml/s、平均尿流率为(3.1±0.7)ml/s，剩余尿为(106.2 ±48.4)ml，前列腺症状评分(IPSS)(21.8±3.9)分。患者一般情况良好，直肠指检触及硬结。32例经直肠超声检查前列腺有异常声像改变，疑诊为前列腺癌，腹部B超、CT、全身骨扫描等检查均未提示有肿瘤转移，均经直肠B超引导前列腺穿刺活检证实为前列腺癌。

1.2 手术方法 静脉复合全麻，常规髂血管旁淋巴结清扫术，进入耻骨后间隙，打开盆筋膜，靠近耻骨，切断耻骨前列腺韧带，爱惜康(ETH ICON)合成缝线缝扎并切断阴茎背深静脉，游离前列腺尖部及近端尿道，离断尿道前后壁，辨认血管神经束并注意保护，分开狄氏(denonvillers)筋膜，膀胱颈与前列腺交界处切断输精管，分离出精囊，去除前列腺及肿瘤组织，缝合缩小膀胱颈口，黏膜外翻，更换22F三腔尿管，采用6针法行尿道一膀胱颈部端端吻合，耻骨后负压引流并关闭切口。

1.3 观察指标 手术时间、术中失血量、并发症发生情况、术后留置尿管时间、术后3个月复查PSA、术后6个月最大尿流率、平均尿流率、剩余尿、前列腺症状评分等。

1.4 统计学分析 以SPSS10.0进行统计学处理，结果以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术顺利，手术时间2.6～4.8 h，平均3.4 h。术中失血360～1400 ml，平均560 ml;无直肠、输尿管损伤，无吻合口漏，无膀胱尿道吻合口狭窄等并发症，围手术期无死亡病例，无栓塞性静脉炎及肺栓塞发生。术后留置尿管16～24 d，拔除尿管后压力性尿失禁8例，经药物治疗后，1～2月内逐渐恢复，无真性尿失禁，无吻合口漏尿。本组随访6～24个月，平均14个月。术后复查CT、骨扫描、胸片等，无局部复发和远处转移。术后3个月复PSA均＜3.5 ng/ml。术后6个月最大尿流率为(12.6±3.8)ml/s，平均尿流率为(8.6±2.2)ml/s，剩余尿为(41.2±15.8)ml，前列腺症状评分(10.2±1.8)分，与术前比较差异有统计学意义P＜0.05)。术前勃起功能障碍27例，术后恢复勃起14例。术后病理诊断均为前列腺癌，其中高分化癌13例，中分化癌11例，低分化癌8例。切除盆腔淋巴结均阴性。

3 讨论

自1947年，Millin开创了耻骨后径路前列腺癌根治术后，该手术技术逐步成熟，并因术野开阔，操作简便，也能同时行盆腔淋巴结清除，已成为局限性前列腺癌的首选治疗方式，但由于出血、尿失禁和阳痿三大并发症，使该手术未能得到广泛普及［2］。防治并发症已成为手术成功的关键［3］。

失血是该术式的主要并发症。本组术中失血量平均560 ml，与许海波、罗择庆等［3，4］报道相似。作者的体会是，在分离前列腺后方与侧方时找到正确的解剖平面是减少术中失血的关键。在盆内筋膜盆侧壁反折处打开，钝性分离该切口，可以清楚看到位于盆腔侧筋膜内的santorini静脉丛，避免损伤。以原已放置的导尿管为标志，扪及尿道侧壁，由尿道侧方穿透盆侧筋膜，在前列腺尖部前表面与阴茎背深静脉丛的后方之间的无血管带中穿至对侧，钳夹，切断阴茎背深静脉丛，前列腺前方暴露安全，出血少。

尿失禁是前列腺癌根治术的一大并发症，严重影响患者的生活质量。文献报道尿失禁发生率为8% ～30%，但1年后尿失禁少于 5%［5］，国外尿失禁的发生率为 5% ～19.19%［6］。引起尿失禁的主要原因是括约肌功能不全，其次是逼尿肌功能不稳定和神经血管束损伤。Burkhard等［7］报道行神经血管束保护可明显降低尿失禁发生率。故术中要尽量避免尿道外括约肌的损伤，并在不影响肿瘤根治的情况下保护神经血管束。本组拔除尿管后压力性尿失禁8例，经药物治疗及膀胱逼尿肌功能训练后，1～2月内逐渐恢复，症状基本消失，无真性尿失禁。

前列腺癌根治术后性功能的恢复与患者年龄、术前性功能状况、术中对神经血管束的保留程度、前列腺癌的临床和病理分期、手术技术及术后的心理状态等有关［8］。年轻、病变局限于包膜内和保留双侧NVB者术后勃起功能恢复好。性神经的损伤程度与术后性功能的恢复直接相关，不完全性的性神经损伤可能是术后神经再生的基础，经过一段时间的恢复，其勃起功能可能得到恢复。如条件允许，为最大限度保护术后患者的性功能，术中还应尽量保全双侧性神经。精细的前列腺尖部切除有可能保留海绵体神经的外侧支，在切除尖部时应仔细解剖。本组术前勃起功能障碍27例，术后恢复勃起14例，疗效满意。

耻骨后前列腺癌根治术的其他并发症还有直肠损伤，术后尿道狭窄等。作者认为在前列腺癌根治术中关键是精细解剖前列腺尖部，清晰、良好显露术野，早期准确控制阴茎背静脉复合体出血，改善保护尿控神经技术和膀胱尿道吻合技术，有助于减少各种并发症发生。术后内分泌治疗及功能训练将会取得更好的治疗效果。

［1］Meraney AM，Haese A，Palisaar J，et al.Surgical management of prostate cancer:advances based on a rational approach to the data.Eur J Cancer，2005，41(1):888-907.

［2］Walsh PC，Retik AB，VaughaIl ED，et al.Campbell’s Urology，8thed.Philaclphia:Saunders，2002:3107.

［3］许海波，肖颈逐，梁培育，等.耻骨后前列腺癌根治术(附27例报告).现代泌尿外科杂志，2007，13(3):224-226.

［4］罗择庆.耻骨后前列腺癌根治术12例临床分析.广西医学，2009，31(7):1047-1048.

［5］Peyromaure M，Ravery V，Boecorr-Gibod L.The management of stress urinary incontinence after radical prostatectomy.BJU Int，2002，90(2):155-161.

［6］Benoit RM，Naslund MJ，Cohen JK，et al.Complications after radical retropubic prostatectomy in the medicare population.Urology，2000，56(1):116-120.

［7］Burkhard FC，Kessler TM，Fleischmann A，et al.Nerve sparing open radical retropubic prostatectomy-does it have an impact on urina continence.J Urol，2006，11(1):176-189.

［8］Quinlan DM，Epstein JI，Carter BS，et al.Sexual function following radical prostatectomy:Influence of preservation of neurovascular bundies.J Urol，1991，145(5):998-1002.