微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石38例报告

许健斌 杨永青 杨水华 唐浩

孤立肾合并肾、肾盂结石的处理是泌尿外科比较棘手的问题，2004年5月至2009年1月，笔者采用微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗孤立肾合并结石38例，效果良好。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 孤立肾合并结石38例，年龄18～62岁，男23例，女15例，肾盂结石15例，铸型结石和多发肾结石17例，结石直径1.6～5.2 cm，其中先天性孤立肾5例，因不同病因行一侧肾切除25例，不明原因的一侧肾萎缩8例。合并糖尿病6例，合并肾积脓10例，术前Scr正常l8例。在38例患者中，18例有1次以上的孤立肾开放取石的病史。

1.2 方法

1.2.1 影像设备 GE大C臂X线机LCV+。

1.2.2 器械 22G长20 cm Chiba针，19G长20 cm带鞘穿刺针(八光EV针)，4.1或5F50 cm Cobra导管，泰尔茂加硬黑泥鳅导丝(早期用普通黑泥鳅导丝另加斑马导丝)，8、10、12F扩张管，14FPeel-away塑料薄鞘，12F普通尿管。

1.3 造瘘方法 术前不做逆行插管。

1.3.1 穿刺点的选择 在肩胛下线至腋后线间、11肋间至肋弓下缘间选取，在确保无胸膜腔脏器损伤之虞时可在第10肋间选取。正侧位透视，结合IVP片及细针经皮顺行肾盂造影，选取合适的经皮肾入路，原则是经穿刺点到达目标肾小盏至肾盂连线的夹角较小且将来肾镜进入后能到达各处含有结石的小盏和输尿管上段，一般为中盏后排肾小盏。注意穿刺针路必须避开后肋膈角、肝影、脾影和含气的升、降结肠影。

1.3.2 穿刺 取俯卧位，正位至侧位旋转透视初步确定穿刺点后，消毒、局麻、铺巾，先用细针透视下穿刺肾盂或含石肾盏，用含20%碘的造影剂作顺行肾盂造影清楚显示上尿路，必要时注入3～5 ml空气以分辨后排肾盏，再用19G带鞘针穿刺靶小盏，对阳性铸型结石或肾盏结石可直接用19G带鞘针穿刺含结石的小盏，得尿或造影证实针鞘位于靶盏内后，引入加硬黑泥鳅导丝。

1.3.3 导管在造瘘中的使用 黑泥鳅导丝尽可能深入，去除针鞘，换入导管，旋转其弯头引导带C头的导丝在结石及肾盂黏膜间隙依次通过肾盏颈，肾盂直至到达输尿管和膀胱，其间可经导管注生理盐水松解粘使导丝易于通过(图3-6)。

1.3.4 造瘘管放置 对Ⅱ期手术者8、10、12、14F扩张管扩张穿刺道，引入14FPeel-away塑料薄鞘，导入12F尿管至输尿管上段，除去导丝和鞘，皮肤缝合固定，5～7 d后行经皮肾镜取石术。对Ⅰ期手术者，扩张至18F并引入18FPeel-away塑料薄鞘可撕开鞘，保留导丝，加入16F尿管，送内镜室行经皮肾镜取石术。

1.3.5 手术 手术在持续硬脊膜外腔麻醉下进行，取侧卧位，拔出造瘘管后置入0.089 cm斑马导丝，以筋膜扩张器从F12开始，常以F2递增，扩张至F 16-F 18留置F16 ～18的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。采用Wolf 8.5/11.5F肾镜、或F16 Wolf肾镜，瑞士产EMS超声、气压弹道碎石装置粉碎结石并直视下吸出碎石。术后常规留置F 4～5双J输尿管导管(视术中具体情况保留1～4周)及F 14肾造瘘管(一般术后2～4 d拔除)。

2 结果

本组38例患者，并发肾积脓10例，先行经皮肾穿刺造瘘术，1周后行二期MPCNL。其余28例均行一期穿刺取石，均为单通道穿刺取石，5例术后肾盏结石残留，3例行二期mini-PCNL，有2例残留结石移行至输尿管上段给予体外冲击波碎石术(ESWL)治疗，结石顺利排出。一期结石清除率(33/38)为86.8%。随访6～12个月，20例肾功能不全患者中，13例肾功能恢复正常，其余明显好转。无其他重大并发症发生。

3 讨论

孤立肾一般指先天性孤立肾、对侧肾切除留存肾和移植肾等。孤立肾担负着调节机体水、电解质及酸碱平衡、维持机体内环境相对稳定等功能，一旦该肾梗阻，往往易导致急性肾衰。孤立肾梗阻由于起病急，肾功能损害进展快，可并发明显的全身症状，如血压增高、高钾血症等，急性梗阻的患肾功能80%以上是可逆的，若不能及时处理或处理不当，可导致慢性肾功能不全甚至危及生命。而结石又是引起尿路梗阻和感染，进而导致肾功能不可逆受损的重要原因。孤立肾肾结石治疗原则是尽早解除梗阻，最大限度地保护肾功能，同时有效防治感染等并发症，促进机体恢复。治疗方法主要有传统开放手术、体外冲击波碎石术(ESWL)和经皮肾镜取石(PCNL)等。传统开放手术可能导致肾功能永久丧失而风险极高;ESWL治疗相对简单，但存在排碎石过程中易形成石街而引起尿路梗阻以及反复多次冲击可导致肾累积性损伤等并发症而导致急性肾功能衰竭，对孤立肾合并结石尤为明显［1］。传统的PCNL的经皮肾通道需扩张至F30-F36，通道过大，使过多的肾单位丢失，术中容易出血，结石残留率高，是一个争论的焦点。上世纪90年代末开始，MPCNL逐渐推广，经皮肾穿刺取石术又得到新的发展。MPCNL使用的通道为F16～F18，而不是传统PCNL的F24-36，具有创伤与并发症少等优点［2］。Lahme等［3］报道利用微创经皮肾镜取石术治疗19例肾结石患者，取得了良好的疗效。本组自2004年开始利用微创经皮肾镜取石技术，采用经皮肾单通道，扩张至F16一F18，留置F16～18的Peel-away塑料薄鞘，采用Wolf 8.5/11.5F肾镜、或F16 Wolf肾镜下行超声、气压弹道碎石、取石，术后肾功能基本恢复正常或明显好转，疗效满意，与报道相似。总结本组MPCNL处理孤立肾肾结石的经验和教训，应注意下列问题:①穿刺点选择:它是MPCNL取结石的关键。穿刺点的选择一般定位于肾中盏，便于经皮肾镜进入输尿管内取石，同时便于进入上盏及下盏，将各肾盏内的结石尽量取出，从而减少了结石的残留。体表位置通常定位于腋后线与第11肋间交叉点，在理论上更接近从肾背侧的Blodl线穿刺进入肾盂，从而减少肾脏出血［4］;②工作通道的建立:正确建立经皮肾通道是能够达到理想治疗效果的关键步骤，合适的工作通道，不仅有利于孤立肾结石的处理，而且可以减少孤立肾肾单位的丢失，保护肾功能。有报道认为肾穿刺通道，特别是多通道，会造成大量肾皮质的丧失。而Clayman等［5］在1987年做了有关的动物实验，发现F36的肾穿刺通道使肾皮质的丧失占全部肾皮质的0.15%。笔者在处理孤立肾肾结石时，主张尽量应用单通道取石，减少肾单位的丢失，减少术中出血的几率;③手术时机的选择:至于是I期还是Ⅱ期取石，笔者对肾功能稍差［血肌酐(Cr)450 mol/L以下］、全身情况尚可、无尿路感染等合并症的患者行I期取石。对肾功能很差［血肌酐(Cr)450 mol/L以上］、全身情况较差、合并尿路感染或糖尿病的患者，先行经皮肾穿刺造瘘术，同时应用抗生素，控制感染、控制血糖，5～7 d待肾功能改善后再行Ⅱ期取石［6］。如果勉强进行I期取石，脓肾的患者术中容易出血，为了使手术视野清楚，必要时加大灌注泵的水压与流量，容易引起肾实质的反流，造成菌血症或中毒性休克;④穿刺引导的方式:一般采用C形臂x线与B超定位，可以根据术者习惯与医院条件选择。本组采用C形臂x线定位，效果满意，准确率高，操作简便;⑤结石残留的处理问题:对于术后结石残留是否需要进行体外冲击波碎石术，目前仍有争论。本组术后肾内结石残留的5例患者，3例行二期mini-PCNL取石，有2例结石移行至输尿管上段给予ESWL治疗，结石顺利排出;⑥其他:术前尽量控制合并症，术中尽量减少结石的残留，缩短手术时间。本组中对铸型结石患者用F16 Wolf肾镜下行超声、气压弹道碎石，直视下吸出碎石，可明显缩短手术时间，并减少结石的残留。操作中应避免在视野不清下碎石或钳夹，以免造成黏膜损伤或撕脱;如出血严重，应及时沿导丝向肾通道插入一个较大的筋膜扩张器，产生填塞压迫止血，待止血后再进行操作，尽量避免刮插出血处黏膜，若又出血，则应插入相应口径造瘘管并夹闭，停止操作，待二期手术取石。术后加强抗感染治疗，纠正水、电解质紊乱，防止并发症的发生。

MPCNL是一种微创治疗方法，手术过程中出血少，结石清除率高，对肾脏功能影响很小［7］，大部分肾脏功能损伤较重的患者术后肾功能有明显好转，极少数患者会有少许下降［8］。MPCNL具有疗效肯定、安全、实用、损伤小、并发症少等优点，特别对于开放取石术后残留及复发结石和并发梗阻性肾功能不全者明显优于其他方法［9］，在处理肾结石并发梗阻性肾衰中，可作为首选治疗方法。因此，在有条件的医院应作为孤立肾肾结石并发梗阻性肾衰的首选治疗方法。

［1］肖运政.不同冲击波源的ESWL对肾功能损害研究进展.国外医学·泌尿系统分册，2003，23(1):56-59.

［2］Tasca A，Ziatton F.Shoa-term and stabilized effects of percutaneous nenhmlithotomy on the kidney.Eur Urol，1988，14(2):120.

［3］Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and ealyeeal stones f.Eur Urol，2001，40(6):619-624.

［4］李逊，曾国华，吴开俊.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18(9):516-518.

［5］Clayman RV，Elbers J，Miller RP，et al.Pereutaneous nephrosto2 my:assessment of renal damage associated with semi-rigid(24V)and balloon(36F)dilation.J Urol，1987，138(1):203-206.

［6］颜冰，付杰新，谢光宇.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石.基层医学论坛，2008，12(6):484-486.

［7］曾国华，李逊，吴开俊.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石.中国内镜杂志，2003，9(9):4-5.

［8］刘冠召，李逊，吴开俊.69例孤立肾肾结石的微创治疗.广东医学，2003，24(12):1325-1326.

［9］李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志，2004，25(3):169-171.