锁定加压钢板微创固定治疗肱骨近端骨折

白海军 王心迎 吉旭彬 徐瑞生 许海宁 赵刚 江善勇

肱骨近端骨折临床常见，约占全身骨折5%，占所有肱骨骨折45%，其分型复杂，预后较差，是创伤骨科治疗中的难点，目前对其治疗方法较多，报道的结果各异［1，2］。锁定加压钢板(LCP)是AO新一代钢板螺钉内固定系统，国外临床应用已取得较好效果。自2004年9月至2009年6月，笔者采用微创接骨板技术(MIPO)植入LCP钢板治疗26例肱骨近端骨折，效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例肱骨近端骨折患者，男14例，女12例，年龄38～76岁，平均50.8岁。受伤原因为车祸伤9例，摔伤13例，坠落伤4例。均为新鲜骨折。按Neer分型，其中两部分骨折13例，三部分骨折11例，四部分骨折2例(根据肩关节X线片及CT三维重建表现划分)。

1.2 手术方法 C型臂X线机监视下行MIPO技术植入LCP钢板内固定术:采用臂丛麻醉或全身麻醉，患者取平卧位，患肩垫高，于肩峰前下方1～2 cm处做一长3～4 cm的纵行切口，显露三角肌，沿肌纤维行走方向分开肌组织，纵行切开三角肌下滑囊，显露肱骨大结节及骨折端，避免骨膜下剥离，保护软组织血供，保留松质骨片，维持肩关节外展位牵引，首先通过手法推压使肱骨头骨折块初步复位或使移位的肱骨头处于正常的解剖位置，必要时辅助使用斯氏针撬拨复位，不强求解剖复位，但要纠正内外翻及旋转移位，恢复骨折端对线。选1枚比预定用钢板长2孔的LCP钢板贴骨膜开出隧道，使接骨板与肱骨相贴附，钢板远端从三角肌止点前方穿过，争取一次成功，以免形成假道及钢板位置偏离。将预定LCP钢板插入，近端位于结节间沟后方、大结节上缘向下5 mm处，接骨板高度不超过大结节，C臂机透视确认钢板位于肱骨前外侧中心位置，其纵线与肱骨轴线平行，此时远端皮肤做2.0 cm左右的接应切口以显露钢板远端。用克氏针将LCP钢板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴附，然后进一步牵引复位，注意肘关节屈曲外旋，保证30°～40°的后倾角，使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上，此时再用克氏针将骨折远端与LCP钢板临时固定。C臂机透视确认骨折复位及钢板贴附情况，位置满意后于LCP钢板近端安装带螺纹的钻头导向器，用钻头钻孔，注意不要钻透肱骨头关节面，测深后拧入合适长度的锁定螺钉，于近端共旋入3～4枚锁定螺钉，同法于骨折远端再拧入3～4枚锁定螺钉双皮质固定。根据肱骨近端骨折粉碎程度，用缝线将骨碎块与钢板近端的小孔进行缝合。8例骨质缺损明显的老年患者给予取自体髂骨或人工骨植骨;6例有肩袖损伤者同期修补，并缝合固定于LCP钢板的缝合孔上。再次用C臂机透视骨折复位及LCP钢板位置，检查肩关节被动活动情况，满意后冲洗止血，逐层缝合切口。术后屈肘90°悬吊，疼痛消失后开始行被动肩关节外展、后伸及前屈活动，2周后行肩关节主动摆动锻炼及其他肩关节正常范围内活动。

2 结果

本组26例术后恢复均较顺利，无切口感染及神经损伤等并发症。术后3～4个月X线片复查均见骨折愈合，无骨不连或延迟愈合。26例均获随访8～17个月，平均10.8个月。采用 Neer评分［3］评价肩关节功能，90～100分为优，80～89为良，70～79为可，＜70分为差。本组26例，优14例，良10例，可2例;总优良率为92.3%。

3 讨论

3.1 治疗方法及内固定植入物的选择 肱骨近端为松质骨向密质骨移行交接部位，是解剖上的薄弱环节，为骨折好发部位，其治疗目标是恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系，恢复肱骨轴线，最大程度的恢复肩关节功能。对于Neer分型一部分骨折的治疗，都一致采用保守治疗，而对于二、三、四部分骨折的治疗存在争议。切开复位内固定术是治疗肱骨近端骨折的常用办法，传统常用的内固定物包括螺钉、克氏针张力带钢丝、髓内钉、三叶草钢板、T形钢板螺钉等，各有其利弊。经过临床长期随访，效果欠满意，因以上内固定物出现螺钉固定不牢或松动，损伤肩袖，影响肱骨头血运，发生肩峰下撞击，影响肩外展功能等并发症并不少见［4］。LCP是新一代接骨板螺钉系统，与其他内固定物比较有以下优点:①固定效果可靠，螺钉和钢板形成不同方向的成角锁定，可提高内置物的抗拔出力，较普通板钉固定更牢固，特别适合于骨质疏松患者，可防止因骨质疏松所致的脱钉和因早期功能锻炼而发生的骨折移位;②螺钉为自攻自钻型，可经皮拧入，操作简单，手术时间短，无需剥离骨膜，对骨折周围内环境破坏少;③锁定结构可改变接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面之间的压力降至最低，接骨板和骨骼之间存在一定空隙，以供滋养血管生长，从而保护骨膜和骨的血运，不会造成钢板侧骨萎缩;④其平整贴切设计可避免肩峰撞击的发生;锁定结构使钢板应用时不需严格预弯;⑤LCP远端结合孔可根据需要选择不同的固定技术，可行骨折成角稳定固定或动力加压固定，既利于骨块复位，又不引起复位的丢失［5］;⑥接骨板近端小孔，有利于修复肩袖、关节囊和小的骨块，利于肩关节功能恢复［6］;⑦钢板插入端的流线型设计，有利于插入，且避免对骨膜和其他软组织的损伤，有利于骨折愈合，早期功能锻炼，提高肩关节活动范围。对于严重粉碎性骨折(尤其是四部分骨折)，内固定术后效果不好时可行II期肩关节置换术;对解剖颈以上的部分粉碎并游离的骨折，因肱骨头血供完全破坏，可行一期肩关节置换术。

3.2 微创手术的优点 微创手术是指以最小的侵袭及生理干扰达到最佳疗效的一种技术，其目标为更小的手术切口、更佳的内环境稳定状态、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间和更好的心理效应。MIPO技术是微创技术的一种，符合生物学治疗骨折的原则，它包括骨折远近端小切口、接骨板皮下或肌肉下方插入、跨过骨折后螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折区域。近年来由于骨科手术趋向微创化，骨折的固定要求达到生物学固定，因此MIPO技术逐渐被接受。Farouk等［7］研究发现，经皮小切口钢板内固定术不会对股骨的穿支动脉和营养血管产生危害，骨膜和骨髓仍有良好的血流灌注;而传统的切开钢板内固定手术穿支动脉损害发生率高达86%。MIPO技术遵照微创原理，其优点为不切开骨膜，行手法复位，对骨膜血运的影响小，骨膜下血肿很少释放，骨折局部内环境相对稳定，释放在局部的 BMP能够保持较高浓度，有利于骨折愈合;创伤小，术后疼痛时间较短，有利于早期功能锻炼;不干扰干骺端粉碎区域，即使对复杂类型骨折也有较好疗效。本组有效率达92.3%，证实微创技术植入LCP钢板治疗肱骨近端骨折效果确切。

3.3 手术应注意的几个问题 ①术前应进行详尽的影像学检查(包括不同角度的X线摄片，甚至CT扫描或三维重建)了解骨折类型和特点，确定手术方案;②应用纵切口，肩关节活动时不会产生牵拉切口的应力，减少术后疼痛，利于切口的愈合及术后功能锻炼，三角肌的钝性劈开仅限于肩峰下5～6 cm可避免腋神经损伤;必要时可以在肩峰下6 cm处的三角肌用7号丝线缝扎数针，以预防三角肌的过多劈开而损伤腋神经;③钢板插入的标志线是沿肱二头肌长头腱的后缘，至三角肌止点的前侧，不宜偏向后方，以免误伤桡神经，选一枚较预定用钢板长2孔的钢板置入，贴骨膜开出隧道，使接骨板与肱骨相贴附，术中透视定位，以避免钢板放置位置异常，减少术中创伤。钢板要接近大结节顶部，肱骨头部螺钉深度要到软骨下骨，至少保证有3～4枚锁定螺钉。Liew等［8，9］通过尸体骨生物力学测试认为，肱骨头部锁定钉的最佳位置应在肱骨头中心并深达软骨下骨，此时螺钉可获得最大的抗拔出力，起到稳定作用。可根据CT测量选用肱骨头部锁定钉的长度，术中应精确测深，反复用C臂机透视确认复位情况、螺钉长度和钢板位置(因老年患者多有骨质疏松症，常使螺钉置入不满意);由于锁定钉方向不可调节，术中可因钢板放置不当导致锁定螺钉偏心固定，造成固定后稳定性下降，应行C臂机透视确认钢板位置正确后方可攻入锁定螺钉;④术中应遵循微创原则，减少对关节和和骨块附着组织的损伤，保护血运，注意肩关节稳定性重建，如有肩袖撕裂时应同时修补;⑤术中应重视骨折复位，骨折复位可分两步走，首先通过手法推压使肱骨头骨折块初步复位，待用克氏针将LCP钢板与骨折近端暂时固定后进一步牵引复位。如发现骨质缺损严重者应给予植骨，以利于骨折部的愈合。本组8例老年骨质疏松患者，骨折复位后局部骨质缺损明显，给予取自体髂骨或人工骨植骨后骨折愈合均较顺利;⑥应重视术后肩关节功能锻炼［10］，本组均于术后早期行肩关节被动活动锻炼，术后2周左右行主动锻炼，大部分病例肩关节功能恢复满意，优良率达到92.3%。

采用锁定加压接骨板微创固定方法能为骨折提供最大的稳定性，对肩关节功能和活动范围影响小，并允许肩关节进行早期活动。应用肱骨近端锁定加压钢板微创内固定技术是治疗肱骨近端骨折的一种合理可行的方法。

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