腹腔镜阑尾切除术系膜固定在困难阑尾切除术中的体会

唐水平 李涛 刘勇 张志军 沈金宝

由于腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)具有住院时间短、腹腔探查清楚全面、切口小、肠粘连几率小等优点，已越来越多的在临床推广［1］。但对于阑尾根部坏疽穿孔、阑尾周围包裹性粘连及盲肠后位阑尾等情况下行LA较为困难，本院2005年5月至2009年8月共开展困难腹腔镜阑尾切除术60例，均采用系膜固定阑尾切除术，获成功，无中转开腹，无出血、阑尾残端漏、肠管损伤严重并发症发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例中，男28例，女32例，15～82岁。急性单纯性阑尾炎15例，急性化脓性阑尾炎15例，慢性阑尾炎急性发作10例，急性坏疽穿孔性阑尾炎20例。其中，阑尾周围炎性包块形成26例，阑尾根部坏疽穿孔10例，弥漫性腹膜炎5例，盲肠后位阑尾15例，小阑尾2例，异位肝下阑尾2例。急诊手术58例，择期手术2例，无中转开腹。术中放置腹腔引流管32例，引流时间1～3 d，每日引流量平均35 ml。术后标本均送病理检查证实诊断。

1.2 手术方法 术前准备同普通阑尾切除术，术前排尿，不需插胃管和尿管，耍首选硬膜外麻醉45例，存在禁忌或失败后选择气管插管全麻15例，均采用“三孔”法。首先患者仰卧位于脐上或下缘作一10mm长弧形切口，沿该口以veress气腹针行腹腔穿刺注入CO2气体，使腹内压达13～15 mm-Hg，沿该口穿刺置入直径10 mm Trocar作为观察孔，伸入腹腔镜;此时调整患者体位为头低足高20°，手术台向左倾斜10°～20°。分别于脐左下方3 cm处和右侧麦氏点下方3 cm处穿刺置入直径10 mm Trocar和5 mm Trocar，分别作为主操作孔和副操作孔，伸入器械。以无损伤抓钳和吸引器杆将小肠及大网膜拨开，充分暴露回盲部。(1)沿结肠带寻找阑尾，用吸引器头吸除腹腔积液并拨动阑尾及系膜，判断其活动度，用吸引器头分离阑尾周围疏松粘连及包裹性粘连;(2)以辅助操作孔为中心，上或下、左或右以不影响辅助操作孔操作为准，相应腹壁体表投影点刺入带有7号丝线的三角针穿过阑尾无血管区的系膜从腹壁引出，不打结，用止血钳固定丝线，用于阑尾悬吊固定或适当移动。如果是阑尾尖部穿孔、阑尾根部粘连、短阑尾、肝下阑尾时，刺入带有7号丝线的三角针穿过阑尾尖部或接近尖部无血管区的系膜从腹壁引出;如果阑尾根部穿孔、阑尾尖部或中部到尖部粘连、阑尾全部坏疽时，刺入带有7号丝线的三角针穿过阑尾根部无血管区的系膜从腹壁引出;如果是腹膜后位及盲肠壁内阑尾时，刺入带有7号丝线的大圆针穿过盲肠壁的浆膜接近阑尾根部处从腹壁引出。(3)用剪刀和分离钳游离阑尾周围条索状粘连，电凝止血;(4)用抓钳抓住阑尾尖端系膜向上提起，调整牵拉紧固定线协助使阑尾系膜呈扇形展开，并保持一定张力，用电凝钳电凝切开阑尾系膜根部的腹膜，用分离钳戳孔并扩大，用7号丝线分别结杂阑尾根部和阑尾系膜，4号线再结扎阑尾根部一次，用4号丝线距阑尾根部结杂线1 cm左右结杂阑尾，用电钩沿阑尾边缘电凝离断阑尾系膜，将固定线留于阑尾边，于两线结之间剪断阑尾，电灼阑尾近侧残端粘膜;(5)阑尾根部坏疽穿孔或严重水肿者，结杂或缝合阑尾根部，并4号线“8”缝合盲肠的浆膜埋阑尾残端，分段结杂系膜，必要时重新留牵引固定线，腹腔仔细冲洗，妥善放置引流管;腹膜后位及盲肠壁内阑尾者，牵引固定线的协助下，先切开后腹膜及盲肠浆膜，用吸引器头剥离游离阑尾，结扎阑尾根部并埋阑尾残端，可吸收线连续缝合后腹膜及盲肠浆膜;(6)最后经主操作孔套管取出阑尾，如阑尾肿大，经套管取出困难时，放入无菌指套，将阑尾置入橡皮指套内，经主操作孔腹壁戳空取出。

2 结果

60例患者均在腹腔镜下完成阑尾切除术，60例患者中顺行切除45例，逆行切除15例，改变固定线位置5例，分段结杂系膜8例。手术时间30～120 min，平均75 min。术后平均住院4.6 d。2例术后使用止痛剂;2例发生腹壁戳孔感染，经门诊换药5 d痊愈，无一例中转开腹，无出血、阑尾残端漏、肠管损伤严重并发症发生，均治愈出院。术后随访2个月～1年，无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎，也无其他并发症发生。

3 讨论

近年，LA以患者创伤小、康复快、住院时间短等优点得以广泛开展［2］，对于腹膜后阑尾的要比开腹手术方便［3］。本院90%以上患者都进行LA，难免不遇到阑尾根部坏疽穿孔、阑尾周围包裹性粘连及盲肠后位阑尾等困难的患者。阑尾切除术的关键是对阑尾根部及系膜血管的安全处理，要求术中充分显露阑尾及系膜。

3.1 阑尾周围包裹性粘连的处理 本组26例，病程超过48 h的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾及系膜往往被大网膜和周围肠管粘连包裹，如既往无发作史，此类粘连一般比较疏松，可以用吸引头钝性剥离，且可随时吸除脓液脓苔;如既往有反复发作病史，会形成片状或条索状致密粘连，单用吸引头钝性剥离难以凑效，且有可能会损伤与阑尾紧密粘连的小肠，此时将阑尾系膜固定，应用剪刀锐性剪开粘连带，寻找到组织间隙后，用分离钳轻柔游离，仔细电凝止血。在分离粘连的过程中，应仔细辨认解剖关系，必要时改变阑尾系膜固定位置，刚开始就能认出阑尾者只是少数，不能完全确定者要用无损伤钳夹持牵引，阑尾一经确认，分离应紧贴阑尾壁进行，避免副损伤。

3.2 盲肠后位阑尾的处理 本组15例。此类型阑尾可为腹膜间位或腹膜后位器官，术中沿结肠带找到阑尾根部后，固定7号丝线的大圆针穿过盲肠壁的浆膜接近阑尾根部处从腹壁引出，并用无损伤钳提起，用剪刀锐性剪开阑尾表面及周边腹膜，必要时切开回盲部右下方腹膜，收拉固定线将回盲部向左上方翻起，用吸引头钝性分离阑尾及系膜;腹膜后位阑尾系膜较短，阑尾动脉往往无腹膜覆盖，应仔细轻柔分离，先行钳闭结扎阑尾血管，避免过度牵拉撕裂造成阑尾动脉回缩出血。

3.3 阑尾根部坏疽穿孔的处理 本组10例，阑尾根部坏疽穿孔时常伴有盲肠炎性水肿，阑尾根部难以用丝线结扎时，并4号线“8”缝合盲肠的浆膜埋阑尾残端，分段结杂系膜，必要时重新留牵引固定线，结扎时不需太紧，以免张力过大造成水肿脆弱的盲肠壁撕裂;腹腔内稀薄的脓性渗出液多聚集在右下腹腔、右髂窝、盆腔、下腹部肠间隙及肝下间隙，采用平卧位、头低足高位、头高足底位及侧卧位等不同体位吸除腹腔积液，用大量生理盐水和0.2% 甲硝唑溶液反复进行腹腔冲洗;吸引时自副操作孔置入无损伤钳将肠管提起或用三叶钳牵拉，充分显露各个间隙，以免吸住肠壁和网膜，防止遗漏死腔。遇脓苔较多较厚者，其粘附在肠壁上，不易吸除，可自主操作孔置入一纱布和标本袋，仔细檫掉脓苔并装入标本袋，最后连同阑尾一并取出。腹腔引流管一般放置一根即可，近侧端置于盲肠下方，远端自副操作孔引出。阑尾根部坏疽穿孔者，置放32号双腔引流管，便于冲洗引流，预防肠瘘。引流管近侧端置于盲肠下方，远侧端自副操作孔引出。

3.4 小阑尾及肝下阑尾的处理 本组有2例小阑尾，其中1例居腹膜后，均约2 cm长，均为慢性阑尾炎急性发作，术中见局部粘连严重，分离粘连过程中辨认阑尾困难，初以为是脂肪垂。需以盲肠为参照物，仍然沿结肠带寻找，往往在盲肠起始部的后外侧可以找到阑尾根部，如有疑惑，可行逆行切除，腹腔镜近距离观察，断端见到管腔确定是阑尾无疑。本组有2例肝下阑尾，固定牵引线均置在辅助操作孔的下方或外侧，这样有利于减少回盲部的活动容易操作。

综上所述，LA同开腹阑尾切除术一样，会遇到各种困难情况。术中耐心细致的操作，充分的暴露，有效的腹腔引流，是困难LA成功的关键;本院采用阑尾系膜固定行三孔法LA，增加了一个可变的辅助操作孔功能，改善了术野显露，一定程度上降低了镜下操作的难度，安全，操作是简便可行的，有利于腹腔镜技术推广应用。

［1］ Lyass S，Pikarsky A，Eisenberg VH，et al.Is Iaparoscopic appendectomy safe in pregnant women.Surg Endosc，2001，15(4):377-379.

［2］ 颜松龄，张道建，吴锦城，等.复杂性阑尾炎术式的抉择:腹腔镜术抑或开腹手术.腹腔镜外科杂志，2008，13(2):132-135.

［3］ 杨明川.电视腹腔镜阑尾切除114例报告.中国微创外科杂志，2003，3(1):76.