植入永久性心脏起搏器心律正常与异常诊断的研究

黄佐贵 杜国伟 殷波 金海燕 李倩

在正常情况下，心脏的传导系统的窦房结能自动产生心电冲动，并传导到心肌组织，支配心脏搏动。当窦房结功能发生障碍或传动系统某些部位出现阻滞，心脏窦房结不能发出冲动或冲动不能下传，或不能完全下传，以致心脏搏动极度缓慢甚至停搏，为了人体生命活动的维持，需安装人工起搏器。起搏器的功能是指除了心房和心室的绝对不应期外，起搏脉冲都应当夺获心房和心室，产生p波或宽大畸形的QRS波群。若在不应期外脉冲不能夺获心房或心室，则导致起搏功能障碍。心电图表现为A信号后继以p波，V信号后继以QRS波群［1～13］。因此，本文就180例正常心脏起搏心律和60例异常心脏起搏心律的诊断分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集1985年以来安装永久性起搏器的正常起搏心律180例［单腔(AAI，VVI)101例，双腔(赌东道)79例］，男105例，女75例，年龄35～75(54±21)岁;安装永久性起搏器的异常起搏心律60例［单腔(AAI，VVI)24例，双腔(赌东道)36例］，男32例，女28例，年龄37～76(55±39)岁。二组年龄无显著差异，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 患者取平卧，常规消毒皮肤，铺巾，1%利多卡因局麻后，采用seldinger法，行穿刺左锁骨下静脉，在心电监护和起搏脉冲引导下植入永久性起搏器电极至右心室内膜夺获心室。依据起搏器分6种类型：①单腔起搏器(AAI，VVI);②双腔起搏器(赌东道);③三腔起搏器(双房-室，双室-房);④频率适应性起搏器(VVIR，DDD);⑤抗心律失常药起搏器;⑥植入型心律转复除颤器。起搏器由两部分组成：(1)脉冲发射器;(2)起搏器电极导线。

1.2.2 安装起搏器的适应证［1～5］①完全性房室传导阻滞伴有一过性晕厥发作、黑蒙、头晕、活动耐量下降及心功能不全;②先天性完全性房室传导阻滞伴有显著窦性心动过缓(心率＜40/min)和/或有明显症状及活动能力受限者;③症状性II度II型房室传导阻滞者;④永久性II度I型房室传导阻滞伴有血液动力学不稳定者;⑤病窦(显著窦缓、窦房阻滞、窦性停搏)有晕厥、头晕、重度乏力和/或充血性心力衰竭等症状;⑥长期应用抗心律失常药物引起症状性心动过缓又不能停药者;⑦心率＜40次/min或心率间歇＞3 s者;⑧心房颤动、心房扑动或阵发性室上行心动过速合并完全性或高度房室传导阻滞或心动过速终止时有＞3 s的室性停搏者;⑨双支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者;○10双束支及三分支阻滞伴有II度II型阻滞，无论是否有症状者;○11急性心肌梗死后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者;○12心内手术及心脏介入治疗后并发完全性或高度房室阻滞，经临时起搏持续3～4周无恢复迹象者;○13心脏移植手术后供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室传导阻滞者;○14永久性或间歇性完全性房室阻滞，逸搏心率＜50bpm等患者。

1.2.3 安装起搏器的主要并发症 ①感染、出血、血栓栓塞;②锁骨下静脉穿刺并发症，如气胸、血胸、误入锁骨下动脉;③电极脱位及微脱位、电极导线折断和绝缘层破裂;④心脏穿孔、心包填塞、心律失常、室速、室颤;⑤起搏综合征(心悸、气短、胸痛、眩晕、头胀、面红、冷汗、重者血压和心排血量降低);⑥起搏介入性心动过速等。

1.2.4 起搏功能正常 起搏器的功能是指除了心房和心室的绝对不应期外，起搏脉冲都应当夺获心房和心室，产生p波或宽大畸形的QRS波群，属于正常起搏心率。

1.2.5 起搏器功能异常 起搏脉冲没有按时发放：(1)超感知：在心电图表现为起搏没有按照设置的间期发放起搏脉冲，及起搏脉冲意外的脱漏。可在起搏的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的电压较高(4.5v±)，而且常常呈 DOO/VOO/AOO起搏(没有感知功能)。(2)电极导线故障：①断裂、移位等，常表现为间歇性起搏功能异常(有时断裂的导体可间断接触，部分恢复起搏功能);②起搏脉冲信号的脱失规律性(脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数(起搏器发放脉冲的周期/频率没有改变。(3)电池耗尽：表现为起搏周期延长，起搏模式的改变(DDD→VVI)等。磁频降低10%提示应更换起搏器。2夺获失败：在心电图上表现为起搏脉冲之后无相应的QRS波群/P波。但是在有些上p波甚至QRS波群振幅较低，双腔起搏脉冲信号很低，难以准确判定，首选确认是否存在夺获失败。

1.2.5.1 感知异常 分为感知不良(感知低下)和感知过度(超感知)：①感知不良：起搏器对心脏自身正常的p波h和/或QRS波群不能感知，按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲。感知不良主要是因为心电信号变异(包括生理学和病理性)、导线异常、电路故障、电池耗尽和对磁铁的反应等，机制是心内电信号的振幅和频率不够高，不能被心室或心房感知。感知低下可造成不适的起搏，引起竞争性心律，甚至严重的快速心律失常。感知异常常合并起搏功能异常;②感知过度：起搏对不应感知的信号发生感知(超感知)。干扰源分为外源性因素和内源性因素，前者包括交流电、电磁信号和静电磁场等;后者包括肌电信号、T波、电极后电位和交叉感知(心房电极感知心室电信号或心室电极感知心房电信号)。表现为起搏间期不适当感知的事件所重整，导致起搏刺激或自身QRS波群与随后的起搏搏动之间的间期长于程控的起搏周长。如VVI/AAI起搏器发生感知过度，表现为起搏停止或起搏间期不适当延长。

1.2.5.2 起搏频率改变 每一种起搏器都有明确的基础起搏频率或下限频率、上限频率。起搏频率与程控频率不相符的常见原因有：电路故障、电池故障、使用磁铁、频率滞后、感知异常、感知过度、交叉感知、起搏失控、心电图设备故障、纸速变化。

1.2.5.3 起搏介导的心动过速(PMT) 包括PMT、DDD起搏器心室快速跟踪起搏和竞争性心律等。发生PMT的患者存在室房逆向传导，当逆向传导时间长于心室后心房不应期时，逆传的p，波再次被感知，且触发下一个AV间期和心室起搏，如此循环，就形成PMT，亦称环形心动过速。因而，PMT常在室早、房早、肌电干扰等情况下容易发生。患者植入DDD起搏器后突然出现心悸、心慌等不适，心电图记录到快速心室起搏性心动过速，频率90～139次/min，应考虑PMT。心电图特点为：①心室起搏突然增快，起搏频率低于或等于起搏器上限频率(心室最大跟踪频率);②R-R间期均齐;③有时可见逆向p波，多数融合在ST-T中不好辨认;④常可见室早、房早、肌电干扰等。VOO/AOO/DOO没有感知功能，由于有自主心律的患者很容易发生竞争心律，可诱发房性心律失常、室性心律失常、心室颤动等，竞争性心律失常主要由于感知不良引起(可以是心房感知不良、也可是心室感知不良)，心电图表现为出现自身的电信号后，应该控制心房或心室起搏脉冲的发放，但起搏仍安自身的频率或间期发放脉冲，从而使脉冲落在自身心动周期的不同阶段。如果起搏脉冲落入心房/心室的易损期，可能诱发房性或心室心律失常。起搏器介导心律失常发生时过快的心室率能影响心室的充盈和泵血量，从而影响心功能，重者影响生活质量，甚至危机生命。此类心律失常需调整起搏器工作模式及参数，而抗心律失常药物常无效。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，用t检验。计数资料以百分率表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

诊断的60例起搏器异常中：起搏器功能异常20例［感知不良11例(18.33%)，感知过度9例(15.00%)］33.33%;起搏频率改变18例［频率滞后4例(6.66%)、感知过度5例(8.33%)、交叉感知3例(5.00%)、起搏失控2例(3.33%)、电路故障2例(3.33%)、电池故障2例(3.33%)］30.00%，起搏介导心动过速22例［起搏器频率突然增快5例(8.33%)、R-R间期不齐3例(5.00%)、可见的逆行p波3例(5.00%%)、房性早搏 5例(8.33%)、室性早搏 6例(10.00%)］36.66%，3组比较，无显著性差异，P＞0.05。180例起搏心律正常100%，与起搏心律异常组比较，P＜0.01。

3 讨论

永久性人工心脏起搏器技术是一种有创性治疗技术，治疗中不可避免出现与手术相关的并发症。因此，为了不断提高起搏器植入的操作技能，提高安全性、有效性、减少并发症和起搏器的故障发生，起搏器植入后相关并发症及起搏器故障的预防和处理极为重要［6］。起搏器的功能是指除了心房和心室的绝对不应期外，起搏脉冲都应当夺获心房和心室，产生p波或宽大畸形的QRS波群，属于正常起搏心率。如感知异常、起搏频率改变、起搏介导的心动过速(PMT)等均属于起搏器心律异常。因此，本文就起搏器植入后正常起搏心律和异常起搏心律的诊断作了肤浅研究。诊断的60例起搏器异常中：起搏器功能异常33.33%，起搏频率改变30.00%，起搏介导心动过速36.66%，3组比较，P＞0.05。180例起搏心律正常100%，与起搏心律异常组比较，P＜0.01，提示植入起搏器后起搏器正常心律与起搏器异常心律的正确诊断对接受起搏器患者的生活质量及预后具有重要意义。

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