防控医保基金欺诈风险要多管齐下

文/武 力

防控医保基金欺诈风险要多管齐下

文/武 力

全民医保的快速推进，直接带来医保基金规模的快速扩张及其共济功能和保障功能的提升。但是，违反医保基金管理政策，欺诈、骗取医保基金的问题也时有发生，医保基金面临的欺诈风险和压力愈加突出。必须采取有效措施积极防范和控制。

一是加大检查力度，查处违纪违规。近年来，各地采取多种方式，常抓不懈，基本确保了医保基金安全运行。为进一步查找医保基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规行为，促进医疗保险定点医疗机构、零售药店和经办管理机构规范管理，更好地维护基金安全，2010年人力资源和社会保障部决定在全国开展医保基金专项检查。检查的内容主要包括：政府或主管部门医保基金管理使用政策制定和执行情况；医疗保险管理机构对医疗费用审核、结算和支付情况，以及与定点医疗机构、零售药店的服务协议签订和管理情况；重点查处定点医疗机构和零售药店在医保基金使用中存在的欺诈骗取行为。为确保检查工作顺利实施，近日，人社部举办了全国医保基金监管经验交流暨检查业务培训班，来自各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团人力资源社会保障部门基金监督机构领导及工作人员、医保经办人员共120余人参加了培训，重点交流学习对定点医疗机构、零售药店以及经办管理机构的监管经验和检查方法。

二是加强日常监管，防范欺诈风险。近年来，医保领域的违法违纪案件逐步基层化、隐蔽化、团伙化，仅依靠监管部门的专项检查，容易挂一漏万，必须推进日常管理上一个新的台阶，才能实现全过程的严格监管。第一，加大对医疗服务行为的监控力度。把出入院标准、临床诊疗规范、用药指南和处方管理办法等纳入协议管理的范围，细化医疗服务的具体要求、服务质量的监控等内容，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系。第二，把好医疗费用审核关。认真审查病历、处方用药量、费用清单等，检查是否存在以药换药、以药换物、乱开大处方、乱开搭车药等违规现象，遏制基金不合理支出。第三，加大重点环节的监管力度。规范慢性特殊疾病管理，实行异地居住住院申报制、转诊转院审批制，加强对异地住院的监管。第四，加强医疗管理的监督检查。采取定期检查和不定期抽查、人工审核和网络监控等方式，及时监控医保费用，防止基金流失，同时也要严格身份识别，防止冒名欺诈等个人不法行为，发现问题及时予以纠正。

三是强化源头治理，堵塞问题漏洞。要防范医保基金欺诈风险，防止基金流失，必须依靠体制、机制的进一步健全和完善。要完善监控制度，特别是要充分发挥社会监督和舆论监督的作用，实行举报奖励制度，可以聘请参保单位代表、工会代表等担任社会监督员；对定点医疗机构片面追求经济效益，乱检查、乱用药等不良行为和骗取、冒领基金的不法行为，要利用新闻媒体、网络进行曝光。同时，要结合金保工程基金监管软件在全国的部署应用，研究与医疗保险信息网络系统的结合，加强动态预警功能建设，拓宽和丰富基金监管工作的内涵，逐步实现对医保基金支出使用的全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。

实现医保基金的安全有效使用，是医疗保险领域的一项重要课题，也是一项难题，需要我们进行长期的理论研究和实践探索，才能把握监管规律，真正发挥基金功能，维护医保制度的稳健运行。

（作者单位：人社部基金监督司）