开展求真务实的深度研究促进科学意义上的城乡统筹

文/王东进

开展求真务实的深度研究，就是要以科学的精神、科学的态度和科学的方法进行客观、全面、深入的研究。概括地讲就是要做到“四要四不要”：要坚持从基本国情出发，不要盲目照搬别国模式；要坚持历史唯物主义，不要忘记历史教训；要坚持从客观实际出发，不要有“门户之见”； 要坚持体制机制创新，不要因循守旧。

实现科学意义上的城乡统筹，有几个突出问题和关键环节是需要我们认真对待和恰当把握的：一是要摒弃部门利益和门户之见；二是一定要以科学的态度和方法研究、推进城乡统筹；三是一定要坚持循序渐进、分步实施的工作思路和工作态度；四是一定要坚持中央定大的原则和重大政策，地方制定具体办法的思路。

经过十几年改革发展，覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度基本建立，初步实现了企盼已久的全民医保。因此，医疗保障制度的公平性和可及性就显得尤为突出，民众不但需要“从无到有”的基本保障，更希望享有“公平保障”和“便捷保障”。但是由于我国医改的阶段性和历史局限性，使我国基本医疗保障制度形成了“三加一”的格局。由于城乡医疗保障制度分设、管理分离、资源分散，造成保障水平差距较大、关系不易接转、管理难度加大、管理成本抬升、运行难以监控等一系列弊端，严重影响了医疗保障制度的公平性、可及性，同时也造成有限资源的严重损失和浪费。

党中央、国务院审时度势、高屋建瓴，在医改文件中明确提出，要“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。”国务院领导同志多次指示要抓紧对这个问题进行研究，“加快探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”从我国医疗保险制度建设的实际情况看，统筹城乡基本医疗保险制度建设不仅有必要，而且也有条件、有可能，已经具备了统筹的制度基础（我认为，新农合已经不是初始意义上的合作医疗了，而是嬗变为新型的农村居民基本医疗保险制度了，其制度框架、筹资机制和保障、运行方式等总体上与城镇居民基本医疗保险无异）、工作基础和管理基础。目前，有不少地方开始探索统筹城乡医疗保险制度，进行城乡一体化管理的实践，取得了初步成效，积累了实践经验。当前存在的主要问题和障碍，不是应不应该统筹，或能不能统筹的问题，而是统筹什么、如何统筹、由谁来统筹的问题。其中的关键和要害则是思想观念的更新和利益格局的调整问题。诸如旧体制下形成的观点和受国外一些国家的管理模式的影响，一些似是而非的理论、观点（如“一手托两家”、担心“穷帮富”）还困扰和束缚着人们的思想和行为，干扰着统筹的方向，阻碍着统筹的进程，必须开展求真务实的深度研究，廓清迷雾，转变观念，厘清思路，才能促进科学意义上的城乡统筹。

所谓求真务实的深度研究，就是从医疗保险制度改革的客观现实出发，研究探寻其内在的机理和规律，而不是就事论事的个别“案例”的累积和迭加，更不是主观定论后的简单实证。开展求真务实的深度研究，就是要以科学的精神、科学的态度和科学的方法进行客观、全面、深入的研究。概括地讲就是要做到“四要四不要”：

——要坚持从基本国情出发，不要盲目照搬别国模式。这是我们想问题、做研究、提建议的基本立足点和落脚点，也是我们医疗保险制度改革所以能顺利推进并在短短十几年中就能覆盖城乡、使超过12亿的人口有了基本保障的根源所在。就拿政府管理部门来说，尽管经历了多次机构改革、职能转变，但是离真正意义上的公共服务型政府的要求还有很长的路要走。譬如有人说，国外有超过70%的国家是由卫生行政部门管理医疗服务和医疗保障，但是这70%（乃至90%以上）的卫生行政部门，有几个是像我们国家这样管办不分的呢？又有几个是像我们国家这样在实际上成了管办医院的总代表，而成为“总医院”、“总院长”的呢？“名”虽同而“实”异之大矣哉！

——要坚持历史唯物主义，不要忘记历史教训。大家知道中国从解放初期就建立了以公费、劳保医疗为主要内容的医疗保障制度，这个制度的基本特征就是由一个部门既管服务又管保障，也就是现在人们讲的“一手托两家”。实事求是地讲，在计划经济体制下，在制度施行的一段时间内，这种保障方式曾经发挥过一定的积极作用。但随着形势的发展，特别是经济体制的转型，制度的弊端日益凸现，医药费用迅速增长，财政不堪重负与保障不足并存，医疗资源不足与浪费严重并存，在一些地方和单位，公费、劳保医疗制度已经名存实亡，实在难以为继。正是在这种背景下，中央在总结各地探索改革经验的基础上，又经过“两江”试点和扩大试点，才在1998年作出决定进行医疗保障制度改革，建立由社会保障部门管理、经办的基本医疗保险制度，并取得了世人公认的成效，实现了历史性的跨越。时间才过去十几年，怎么就忘了历史的经验教训了呢？怎么又怀念起当年的“荣耀”，在“一手托两家”（实践已经证明是托不住的嘛！）的诱人的词汇掩盖下，“暗渡陈仓”——实为“旧体制”的回归呢？再者，中央两个医改文件明确指出医疗保险在医药卫生体制中处于关键环节，要充分发挥医疗保险对医疗服务提供方的监督管理和制约作用。文献甫出，怎么就忘记得一干二净呢，而把监督制约机制缺失的体制反当作“优势”加以宣扬呢？伟人曾经说过，“历史的经验值得注意，千万不可粗心大意”。如果不“注意”，如果“粗心大意”，十几年的改革成果将付诸东流。

——要坚持从客观实际出发，不要有“门户之见”。十几年改革实践和现实各地的实际情况可以看出，现行的中国基本医疗保障制度建设，不仅指导思想、基本原则、制度框架、政策体系是行之有效的，而且管理体制、管理办法、网络系统、管理效率等也是日益规范且富有成效的。相反一些乡镇卫生院既管医又管保，缺乏必要的监督与制衡，管理是比较粗放的，而且问题也是较多的。任何不持偏见，任何不闭目塞听的人都是知道的。这里需要强调指出的是，笔者无意指责某个部门或某些人的责任与能力，主要是说明，没有第三方的监督制约，“自拉自唱”是难以办好的。质言之，制度和机制比道德约束要更可靠，更带有根本性、稳定性和长期性。因此，一定要摒弃“门户之见”，千万不要不顾事实地把现在一些地方并不规范、并不成功的管理模式当作经验去传播、推广。

——要坚持体制机制创新，不要因循守旧。深度研究一定要有改革的思维、创新的思维。创新是事物（事业）发展的内在动力，改革就是创新，研究也是为了创新，不创新就没有希望，不创新研究就没有意义。创新并不是“突发奇想”，也不是“标新立异”，创新就在基层、群众的实践探索中。在深化改革的时代，基层和广大人民群众智慧与力量空前焕发，各地都有不少新的探索、新的经验，问题是我们能不能深入下去，认真加以总结与吸纳。只要我们不抱残守缺、固步自封，就会把基层创造的好经验——真正反映事物内在规律的东西——归纳起来，并上升为体制性、机制性的政策与方案，这样，也只有这样，才会使我们的研究工作更加反映时代性、体现规律性、富有创造性。

所谓促进科学意义上的城乡统筹，就是说医疗保险的城乡统筹，必须以科学发展观为指导，遵循医疗保险的客观规律，从中国现实的客观情况出发，把必然性与可行性有机地统一起来。以促进城乡协调发展和实现人人享有基本医疗保障为目标，以适应城乡一体化和人员有序流动、均衡保障水平、促进社会公平、节约管理成本和提升管理效率为着力点，逐步理顺体制、整合资源、统一流程和标准、便捷有效地为城乡居民提供医疗保障服务为落脚点。要总体规划，分步实施，分类指导，循序渐进，逐步由“整合经办资源”到“统一行政管理”，再到“制度融合”——逐步形成城乡统一的医疗保障制度体系。

实现科学意义上的城乡统筹，有几个突出问题和关键环节是需要我们认真对待和恰当把握的：一是要摒弃部门利益和门户之见。一定要从有利于实现医改的总体目标出发，一切从有利于医疗保障事业出发，从有利于逐步实现公共服务均等化，有利于实现人人享有基本医疗保障权益出发，切不可有任何陈见与偏见。二是一定要以科学的态度和方法研究、推进城乡统筹。切忌形而上学，简单草率，把复杂艰巨的工程简单化为“归某个部门管理”，甚至说“谁吃掉谁”——这是把城乡统筹庸俗化、狭隘化和不负责任的想法。三是一定要坚持循序渐进、分步实施的工作思路和工作态度。从统一经办管理到统一行政管理，再到制度融合，要一步步地走，不能操切从事，急躁冒进，不能有一蹴而就的想法，须知凡事欲速则不达。四是一定要坚持中央定大的原则和重大政策，地方制定具体办法的思路。顶层设计不可能也不应该制定包罗万象、等齐划一的方案，而是要尊重地方、基层的实践创新，在加强对各地指导的同时，一定要注意及时总结地方创造的新鲜经验，并且加以提炼与提升。

只要我们坚持方向不动摇，努力探索不懈怠，遵循规律不折腾，就一定能够实现科学意义上的医疗保险城乡统筹。一个具有中国特色的覆盖城乡全体居民的构架统一、保障适度、公正可及、资源优化、接转顺畅、运行稳健和可持续的医疗保障制度就会日臻完善、成熟、定型，为城乡居民带来福祉。

“三保”管理体制顶层设计的必要性

一、历史教训需要吸取。

社会养老保险经办管理体制改革初期，出现过“多龙治水”的局面，直到2000年才得以归并。这个过程我们付出了许多代价。遗憾的是我们并未好好借鉴养老保险制度改革路径的经验和教训，在进行“三保”管理体制安排时，对体系的整体性、业务性、绩效性等诸方面要件缺乏足够的系统分析和顶层设计。

二、医疗保险改革实践的呼唤。

目前，全国“三保”经办管理“多家抬”，体系比较混乱。一些地方，城医保和新农合的管理部门交叉、混合，甚至还存在短期管理等行为。

三、新医改要求现行管理体制有效整合。

2009年3月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中强调，要进一步完善基本医疗保险管理体制。“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。”

要实现上述改革愿景，统一管理机构是首先要做的，这样可以避免相互扯皮，避免出现保障的“真空地带”，更好地满足公民的需求；在此基础上，建设绩效型政府，节约行政成本，提高经办管理服务效率。

但是，统一归并给哪个部门呢？从机制而言，应该有三个考量：一是体制优势明显，是指医疗保险作为完备险种，它的运营机制具有自身的规律性，具有可持续性；二是管理职能法定，是指根据立法或合法授权赋予经办管理的职责；三是基础工作坚实，主要是指基础数据完整、信息化程度高、管理经验丰富。

显然，人社部门更符合上述条件。