腹股沟斜疝手术中局麻的应用体会

高秀江

腹股沟斜疝修补术是外科医生常做的手术之一,腹股沟疝男性患者占大多数,男女发病率之比约为 15:1。右侧比左侧多见。收集2009年 1月至 2010年 5月收治的腹股沟斜疝61例,用局麻均可完成修补术,现将做法和经验体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2009年 1月至 2010年 5月行腹股沟疝手术 61例,其中男 54例,女 17例;年龄 27～78岁(平均63岁)。Ⅰ型 1例,Ⅱ型 34例,Ⅲa型 26例,Ⅲb型 2例。病程 2个月至 20年。

1.2 具体方法

1.2.1 术前常规准备 对患者做好耐心细致的思想工作消除顾虑,取得对医生信任和配合,做普鲁卡因皮试,进手术室前要肌内注射度冷丁 50～100mg按年龄增减[1]。必要时可临时用镇静剂。

1.2.2 麻醉剂 1%～2%普鲁卡因稀释成 0.5%普鲁卡因溶液备用,成人一次用量一般 500～750mg,对普鲁卡因过敏者,可用利多卡因。

1.2.3 操作步骤 行张力性浸润,以大量低浓度 0.25%普鲁卡因直接切口逐层组织浸润,麻醉区为勃朗氏区域阻滞,在腹股沟区做一菱形阻滞麻醉区域距髂前上棘内上方两磺指处做一皮丘,在皮丘与髂骨内侧面的腹外斜肌腹内斜肌、腹内斜肌和腹横肌层内注射 0.25%普鲁卡因 20～30 ml,以阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经,注射 0.25%普鲁卡因约3ml阻滞生殖股神经的分支及分布精素睾丸的交感:冲经纤维,以减轻切口周围疼痛,切开疝囊颈部注射 0.25%普鲁卡因 5～6ml,以防止剥离时牵拉痛,一般用总量约 60～70ml,即达到手术满意效果,在腹股沟斜疝嵌顿时,术中浸润麻醉不要将针头刺入过深。以免损伤嵌顿的疝内容物,以分层注射麻药为好。打开疝囊,判定肠管已坏死,需行肠管切除时,也不必改用其他麻醉,可在坏死肠管近远端肠系膜根部注入麻药 25～40ml,仍可顺利完成肠切除十肠吻合手术。

2 结果

术中镇痛效果满意,手术时间 20～50段n。术后24h内可以下床活动,切口疼痛轻微,一般无需应用镇痛药物。手术后出现尿潴留 4例。平均住院时间(7.67±2.15)d。随访1个月 ～2年未见复发病例。随访结果:采用局部浸润麻醉行斜疝修补术与其他麻醉术的复发率基本相同。

3 讨论

采用局部麻醉方法亦可使操作过程简单化。在蛛网膜下隙单次注射一种药物即能为许多手术提供极佳的操作条件(例如完善的镇痛效果、肌肉松弛和出血量减少),并且患者的生命不依赖于复杂全身麻醉设备的正常运行和持续监测。由于不需要此类设备,而且所用的药物相对便宜,因此患者的医疗费用较低[2]。根据临床使用、优点是:手术时能让患者咳嗽,配合手术医生作一些相应的活动,同时也便于术者辨认局部解剖层次,尤其在嵌顿疝嵌顿时间较长,患者一般情况较差,并出现休克等并发症必须手术时,采用局部浸润麻醉较其他麻醉安全,不易造成血压继续下降:有利于休克的改善和康复,不影响心肺功能,不需要特殊医疗设备,监护,无麻醉人员亦可手术治疗,术后无肺不张、肺炎、尿潴留等并发症。操作简单也意味着具有良好解剖学知识的操作者十分容易掌握这些方法。操作简单也会导致一些问题的发生,尤其是浸润阻滞和表面麻醉。缺乏培训不仅可导致操作者识别并发症的知识匮乏,而且其亦无能力处理并发症。用药过量所致的全身毒性作用,高平面蛛网膜下隙阻滞或硬脊膜外间隙阻滞处理不善所致的呼吸心搏停止以及锁骨上臂丛阻滞所致的气胸均是潜在的致命性并发症。重要的是要认识到,在交感神经阻滞的情况下,轻度的失血或脱水即可导致低血压,而且其程度比相同情况下的全身麻醉更为严重[3]。因此,在实施局部麻醉时,操作者必须掌握药物的药理学知识和所用方法的并发症知识,并且必须接受正确抢救方法的培训。术中患者可作一些配合活动,例如嘱患者咳嗽,鼓起疝囊,可辨认斜疝还是直疝,极易找疝囊,而其他麻醉则难以让患者作如此配合动作,修补前后让患者抬头或抬肩及下肢的活动,检测腹股沟管右壁的强度和修补是否完善,也是其他麻醉方法所不如的。腹股沟斜疝患者在基层医院常见,患者迫切需要在当地医院手术,在有手术室及外科医生而无专职麻醉人员的单位,采用局麻也能满足患者的要求,若采用其他麻醉,如无专职麻醉人员是有一定困难。

[1] 徐启明,李文硕.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2000:138-144.

[2] 刘承讯.老年人腹股沟疝修补术的特点.中国实用外科杂志,2001,21(2):70-72.

[3] 黄美近,黄奕华.局部麻醉施行无张力疝气修补术.中国现代手术学杂志,2005,6(9):202-203.