366例结核性脑膜炎临床分析

何约明 林一苹 邱庆南 庄锡彬 黄鸿波 郭伟峰 黄弘

(福建医科大学附属泉州市第一医院 泉州 362000)

结核病仍然是严重危害人类健康的重要公共卫生问题。结核性脑膜炎(tuberculosis meningtis,TBM)作为严重的结核病,病死率高,后遗症多。现对泉州市第一医院1980—2008年经临床诊断的住院TBM病人中资料完整的366例病例进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 1980—2008年经临床确诊的住院TBM 病人818例,≤14岁410例,＞14岁 408例;其中资料完整的366例病例中,男性245例,女性121例,≤14岁 126例,＞14岁 240例,年龄 3个月～81岁,平均年龄28岁。

1.2 方法 回顾性查阅分析经询问病史、体格检查、脑脊液(Cerebro spinal fluid,CSF)与X线或CT或MRI检查及正规抗结核治疗临床诊断的366例TBM病人病历资料,TBM的诊断标准参照《实用内科学》及Ahuja[1]等人的方法执行：包括CSF涂片阳性或CSF培养分离出结核分枝杆菌;有发热、头痛等典型临床表现,CSF改变至少4项符合标准和发现颅外结核病灶为临床诊断;临床表现较不典型或CSF改变少于4项符合标准为临床疑诊,临床疑诊病例经排除病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等其他病因并经试验性抗结核治疗有效而诊断。疗效判断：近期疗效以出院时病情为准。临床症状、体征消失或减轻,CSF常规及生化正常或接近正常为好转,临床症状、体征无改变或恶化,CSF常规及生化加重为无好转。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计学软件。正态分布资料以表示,样本比较的采用 t检验、χ2检验进行分析;非正态分布资料以中位数(M)、百分位数(PX)表示,样本比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 1980—1996年住院TBM 病人呈下降趋势,而1996年之后有逐年增多趋势。特别是近10年来农民工TBM呈增多趋势;近10年的TBM住院病例中农民工87例占41.0%(图1、表1)。

图1 不同年龄组TBM病例分布趋势图

表1 本地人员、农民工不同年龄组TBM病例分布

2.2 临床表现 头痛、头晕318例(86.9%),恶心、呕吐230例(62.8%),发热 344例(93.9%),抽搐43例(11.7%),意识障碍82例(22.4%),脑膜刺激征188例(51.4%),肢体瘫痪36例(9.8%)。合并症：继发性肺结核238例,血行播散型肺结核90例,结核性胸膜炎55例,原发性肺结核2例,淋巴结核25例,腰椎结核11例。肺部未见明显结核病灶20例。

表2 366例TBM病人CSF检查结果

2.3 入院后首次腰穿脑脊液(CSF)细胞数、蛋白质、糖、氯化物检查见表2 细胞数、蛋白质呈非正态分布,离散度高。细胞数分类初期可以中性粒细胞为主,而后以单核细胞为主;蛋白质升高较明显。糖、氯化物呈正态分布,二者下降均较明显。

2.4 颅脑MRI、CT检查 本组资料颅脑影像学检查156例,单纯行头颅CT检查84例,只行MRI检查44例,同时行头颅CT和MRI检查28例。影像异常最常见部位：基底节区70例(59.3%),合并脑积水76例(64.4%)。MRI影像未见异常11例,异常61例,异常发现率84.7%,影像异常主要表现为斑片、小结节、环状异常信号,T1W1呈等或低信号,T2W1、FLAIR呈高信号;CT影像未见异常34例,异常78例,异常发现率69.6%,影像异常主要表现为斑片、小灶状低密度影、脑室扩张、脑积液等。异常发现率颅脑 MRI优于 CT(χ2=56.91,P=0.000)。颅脑增强扫描渗出性病变呈环状强化是TBM的特征性表现之一。M RI还能观察到如视交叉、脑干等CT不易发现部位的病变,且能较早发现较小病变。

2.5 脑脊液(CSF)培养结核菌 共检查321例,其中阳性28例,阳性率8.7%;CSF涂片找抗酸杆菌60例,阳性4例,阳性率6.7%。

2.6 病人死亡情况 366例TBM病人住院期间死亡52例,病死率 14.2%,死亡原因：脑疝 30例(57.7%)、感染性休克10例(19.2%)、全身衰竭3例(5.8%)、消化道出血 3例(5.8%)、其他 6例(11.5%)。

2.7 卡介苗接种及PPD试验 ≤14岁组126例中本地78例,卡介苗接种史12例(有“卡瘢”3例),农民工子女48例,卡介苗接种史3例(有“卡瘢”1例)。126例中PPD试验未做11例,阴性36例,≥15 mm 25例,余为一般阳性。

2.8 临床诊断 CSF病原阳性(培养+涂片阳性)病例32例;临床表现、CSF改变典型诊断病例289例;临床表现、CSF改变不典型经诊断性治疗有效而诊断病例45例。

2.9 治疗及疗效 采用异烟肼(H)+吡嗪酰胺(Z)+利福平(R)+乙胺丁醇(E)和/或+链霉素(S)方案抗结核治疗,同时加用糖皮质激素(地塞米松0.2～0.4 mg/kg◦d-1,4～8周),视病情应用脱水剂、胃黏膜保护剂及脑细胞营养药。经1～3月住院治疗,好转 278例(76.0%),无好转 36例(9.8%),死亡52例(14.2%)。

3 讨论

3.1 关于TBM的诊断 TBM诊断主要依据是CSF涂片检出或CSF培养分离出结核分枝杆菌[2]。但2者检出的阳性率均很低。本组 2者分别为6.7%、8.7%,比一般报道的 15%～30%、30%～40%更低[2]。随着耐药结核杆菌的出现,CSF培养显得更为重要,它将为耐药TBM的治疗提供强有力的参考依据。如何提高分枝杆菌的检出率及拓宽其他相关检查对提高 TBM诊断水平是十分重要的。TBM不典型病例多且CSF常规、生化检查无明显特异性,故TBM往往容易误诊。冯玉麟等[3]报道129例,误诊率49.6%。PCR技术可能是提高TBM诊断率的1种有效方法[4]。但假阳性、假阴性率比较高,影响其临床应用。CT及磁共振(MRI)虽然不能确诊 TBM,但能大大提高诊断的准确性,并对病情及预后的评估有一定的帮助[5]。本组资料颅脑影像学检查显示TBM影像异常最常见部位为基底节区,常合并脑积水,MRI影像异常发现率84.7%,影像异常主要表现为斑片、小结节、环状异常信号,T1W1呈等或低信号,T2W1、FLAIR呈高信号;CT影像异常发现率69.6%,影像异常主要表现为斑片、小灶状低密度影、脑室扩张、脑积液等。异常发现率颅脑 MRI优于 CT(χ2=56.91,P=0.000)。颅脑增强扫描渗出性病变呈环状强化是TBM的特征性表现之一。M RI还能观察到如视交叉、脑干等CT不易发现部位的病变,且能较早发现较小病变,提示MRI在诊断TBM上具有更突出的表现和优势。MRI能清楚显示结核性脑膜炎的各种病理改变,为临床诊断和观察疗效提供可靠的依据,MRI可成为结核性脑膜炎的首选影像学检查方法[6],故建议有条件的医疗单位应把MRI检查作为TBM病人的常规检查之一,其对临床诊断、疗效观察和预后的帮助具有重大的意义。

3.2 努力降低病死率 本病的病死率一直较高(15%～36%)[7],本组资料TBM病人住院期间病死率14.2%,死亡原因：脑疝 30例(57.7%)、感染性休克10例(19.2%)、全身衰竭3例(5.8%)、消化道出血3例(5.8%)等,因此,对脑疝的抢救、有效抗感染、营养支持、防治应用激素所致消化道出血、早期发现和治疗等将成为TBM治疗成败的关键问题。

3.3 加强卡介苗(BCG)接种 本组资料显示TBM病人BCG接种率及接种成功率都比较低,考虑可能与部分地区医疗保健条件不足、重视不够、接种后没有及时检查是否有效等有关。BCG接种对TBM的预防作用已得到公认。Barreto等通过PubMed检索了近50年的相关文献,显示BCG对肺结核的保护率为10%～66%,而对TBM和粟粒性肺结核的保护率都在50%以上[8]。因此,重视及加强卡介苗接种及接种质量能有效预防TBM。

3.4 关注农民工的TBM 泉州市地处东南沿海,经济较发达,人口流动日益频繁,流量迅猛增长。2005年人口抽样调查显示泉州市总人口为762万人,其中外来人口为159.9万人,占总人口的21.0%。近10年来TBM 呈抬头趋势,农民工更为明显,尤其是≤14岁的农民工子女。究其可能原因有：(1)农民工经济来源有限、生活居住条件比较差,特别是群居生活影响大;(2)卡介苗(BCG)接种率低;(3)活动性肺结核未能及时发现和治疗,经济困难而在私人诊所或不正规医疗机构出生导致血行播散、母婴传播等。通过本组资料分析可发现农民工TBM 有以下特点：(1)病程较长、病情较重、合并症较多、预防接种率较低;(2)由于经济条件受限、生活不方便等原因使就诊不及时、治疗疗程不足而产生不良预后;(3)部分病人因脑外结核不及时、不规则治疗导致发生 TBM 时已是复治、耐药率高、疗效差。(4)意识障碍、肢体瘫痪等重症患者因家庭不堪重负、住院治疗时间较短、营养不良等导致后遗症较重、死亡率较高。

由于TBM病情重,疗程长,病死率、致残率高,后遗症多,应高度重视并予以适当的支持。

[1]Ahuja GK,M ohcn KK,Prasad K,Behari M.Diag nostic criteria for tuberculous meningitis and their validation[J].T uber Lung Dis,1994,75(5)：149.

[2]彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M].北京：中国医药科技出版社,1994：209.

[3]冯玉麟,刘立荣,张尚福.结核性脑膜炎129例的临床与病理[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(3)：161.

[4]陈效友,王洪平,金玉生.TaqMan聚合酶链反应技术检测结核分枝杆菌DNA及其临床应用[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(5)：284-288.

[5]Kalita J,Misra UK.Tuberculous meningitis with pulmonary miliary tuberculous：a clinicoradiological study[J].Neurol India,2004,52(2)：194-196.

[6]杨小平,李坤成.结核性脑膜炎的 MRI诊断价值[J].中华放射学杂志,2001,35(1)：14-16.

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[8]Barreto M L,Pereira SM,Ferreira AA.BCG vaccine：efficacy and indications for vaccination and revaccination[J].J Pediatr(Rio J),2006,82(3)：S45-S54.