北京市海淀区综合医疗机构抗酸染色镜检质量分析

叶国庆 沈秀平 钟春梅 崔雅文 陆巧英

(北京市海淀区疾病预防控制中心 北京 100094)

痰标本直接涂片抗酸杆菌(AFB)镜检是当前确定肺结核病的主要检查项目。AFB镜检的质量依赖于完善的质量保证体系[1]。随着我国结核病控制规划[2]的落实和发展,结核病诊疗中的AFB镜检工作在指定查痰点、社区医院和大型综合医院等医疗机构逐步展开。一些城市和地区也采取适合当地实际情况的方法和模式,对AFB镜检进行质量评估[3-5]。

为提高辖区内结核病实验室的AFB镜检质量,提高涂阳肺结核病人的发现率,北京海淀区疾病预防控制中心结核病防治所在2007—2008年,对辖区的11家综合医疗机构进行了AFB镜检培训、结果盲法复检和室间质量评估工作,现将结果分析如下。

1 材料和方法

1.1 综合医疗机构抗酸染色镜检工作情况 辖区内除专科、部队和民办医院外,接受本机构培训和督导的各级综合医疗机构共13家,开展抗酸染色镜检项目的机构11个。其中,三级医院4个,二级医院7个,行业(含高校)医院2个。

2007年以前,北京市海淀区疾病预防控制中心结防所对相关医疗机构抗酸染色镜检没有实施质量控制和技术培训。相关单位相应检查项目的操作方法不一致,结果报告方式不规范。

1.2 综合医疗机构AFB检查质量保证 为促进和提高海淀区综合医疗机构AFB镜检质量,2007年8月,海淀区CDC结防所机构制定了辖区综合医院实验室痰涂片抗酸菌镜检质控工作要求：(1)提高生物安全意识,加强自我防护;(2)加强专门检查项目技术培训工作,所有从事痰检工作的实验室人员必须参加专项检查技术培训后上岗;(3)与门诊相关医护人员沟通,加强宣教提高留痰质量,并指导患者留取合格的痰标本;(4)设立AFB镜检专用登记本,登记项目包括：日期、编号、患者姓名、标本性状(即干酪痰、黏液痰 、血痰 、唾液 、其他)、结果登记、镜检者签名等。项目填写要字迹清晰工整;(5)痰涂片制作和染色严格按照《结核病诊断实验室操作规程》进行操作。阅完的痰涂片滚动式保留500张,少于500张时全部保留。每年海淀区CDC结防所开展室间质控工作2次。

2007年8月至2008年 12月,先后通过 2次培训班,集中相关机构共12家从事AFB检查的专业技术人员48名(有4人参加过2次)进行理论和技术培训,多次的现场检查督导及以各实验室为中心的理论和操作的现场考核5家17人。使全区从事AFB检查的专业技术人员培训率达到了100%。逐步统一了各医疗机构AFB镜检的操作方法和结果报告模式。同时,对各个医疗机构AFB镜检涉及的载玻片、染色试剂等消耗材料,从产品规格、生产商等方面进行了规范性指导及统一要求。

通过上述活动,为本辖区内综合医疗机构AFB镜检质量提供了基本技术和物质的保障。

1.3 综合医疗机构AFB检查室间质量评估 参照北京市AFB-EQA评估内容并结合辖区内各个综合医疗机构相关检查的特点,2007和2008年每年2次对相关单位进行AFB镜检室间盲法质量评估。由于综合医疗机构AFB涂阳较低,所以采取每个被督导单位上下半年2次共抽片100张,AFB镜检数量不足100张的全部留存抽取。除盲法复检外,其他AFB检查质量评估内容如下。

1.3.1 实验室基本情况调查 对每个开展痰涂片找抗酸菌的实验室进行基础设施的调查。包括操作间房屋面积、格局、生物防护、实验设备状况、实验材料等。

1.3.2 实验室技术人员情况调查 所有参与AFB镜检的技术人员,对其年龄、学历、专业、职称、工龄、专业培训等方面进行调查备案。

1.3.3 痰标本性状要求 要求与门诊相关技术人员沟通,留取合格的痰标本(干酪痰、血痰、黏液痰),不合格的痰标本(唾液或口水)退回重送。

1.3.4 结果报告的传递 所有结果要门诊大夫签收,阳性结果亲手交到负责大夫手中,并报告感染科(保健科)。

1.3.5 现场督导、考核 对痰涂片、染色、镜检按照《痰涂片镜检质量保证》的标准进行操作和结果报告评价。对未参加过专业培训的技术人员进行现场考核;包括涂片、染色、批量检测及基础理论知识调查问卷。

2 结果

2.1 2007和2008年度相关医疗机构抗酸染色镜检(AFB)工作情况 见表1。

表1的数据显示,AFB检查数量在相应医疗机构的分布差异较大。由三级医疗机构完成的AFB检查数量占全部数量的71.5%(6347/8874)。

三级医疗机构AFB检查阳性率为2.0%(129/6347),与二级医疗机构和行业医疗机构(1.9%,48/2527)比较。AFB镜检阳性率差异无统计学意义(χ2=0.1635,P＞0.5)。

2.2 2008年度综合医疗机构AFB痰标本性状分布情况 二、三级综合医疗机构间,AFB检查痰标本性状分布情况。二、三级综合医疗机构间合格标本比例的差异有统计学意义(χ2=120.94,P＜0.01)(表2)。

2.3 AFB检查质量室间盲法复检结果 2007和2008年度海淀区综合医疗机构AFB检查盲法复检结果,见表3。

2007年度复检玻片中假阴性结果共4张,占当年抽检阳性结果玻片的14.8%(4/27);假阳性结果玻片1张,占当年抽检阴性结果玻片的0.3%(1/309)。2008年度复检玻片的假阴性率为9.1%(6/66)、假阳性率为0.3%(2/704)。2年度结果定性符合率为97.7%(983/1006),阳性结果量化准确率为93.5%(87/93)。

2年度复检出现定性错误的比例比较,差异无统计学意义(χ2=0.41,P＞0.5)(表3)。

表1 海淀区综合医疗机构抗酸染色工作情况

表2 AFB检查痰标本性状分布

表3 盲法复检结果

续表3

3 讨论

自实行结核病人归口管理以来,海淀区结核病患者大多是通过综合医疗机构疑似病例报告转诊发现,少数是通过健康体检或因症就诊发现。2007和2008年度,北京市海淀区登记和报告肺结核患者分别为269和495例。辖区各级综合医疗机构通过网络直报系统报告的疑似病例分别为1302和1995例;网报疑似病例中最后确诊的患者为198和300人,占登记和报告患者的73.6%和62.3%。上述数字说明,综合医疗机构在结核病的发现过程中起到关键作用。

海淀区综合医疗机构2年的室间质量评估和实验室调查结果,与北京市结核病防治专业诊疗机构比较[6],具有以下特点。

3.1 医疗机构间AFB镜检工作量的差异较大 患者出现症状一般首选医疗机构就诊。本次分析显示辖区三级医院AFB检查数量的比例,占全部数量2/3以上。因此今后对三级医疗机构和工作量较大的二级医疗机构,应加强AFB质量的督导、技术培训和业务支持,是提高和保证本地区AFB镜检质量的关键。与结核病专业诊疗机构相比,技术人员镜检水平低,技术人员的操作熟练度不均衡和操作人员流动性较大(如岗位轮转、夜班后调休等),造成了痰玻片制作质量不够稳定。

3.2 二、三级医疗机构AFB检查合格性状的痰标本比例存在差异 除AFB镜检工作量差异的原因外,引起差异的原因有：(1)三级医院部分实验室与临床大夫达成一致,在收到不合格痰标本时,可拒检退回并让患者重送;(2)个别实验室的技术人员(如新轮岗的、临时兼职的、夜班的),对于标本性状的鉴别标准存在着差异或模糊不清,造成了操作时对合格标本性状界定标准的不稳定;(3)部分医疗机构缺少相关检查的宣教活动或材料,患者无法掌握留取合格标本的方法。

3.3 AFB结果准确性 盲法复检的结果反映出多数综合医疗机构AFB镜检阳性结果报告时存在量化误差的问题。出现该问题的原因：(1)大多实验室由于多年的工作习惯在抗酸菌结果报告时只报告“阳性”或“阴性”,虽然经过培训也有可能结果报告掌握不够准确;(2)部分实验室技术人员镜检AFB阳性玻片时观察视野数不足;(3)个别实验室技术人员虽然知道结果报告标准,但工作不够认真负责。

3.4 针对上述问题需采取以下措施

3.4.1 加强培训力度。年度定期开展不同形式的业务培训如举办培训班、现场会(组织技术人员到年度考核优秀的实验室参观学习取经)、以及实验室内部的二次培训来提高实验室痰涂片操作的规范化和熟练度,以严格执行新版《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》工作要求。

3.4.2 提高实验室内部技术人员业务能力,相对稳定细菌室技术人员的工作岗位,对新到岗的技术人员采用传、帮、带的方法,熟练的人员带新人。

3.4.3 严格执行操作规程。按结核病专业诊疗实验管理要求,从玻片染色、细胞数、痰膜大小、痰膜薄厚、痰膜脱落5个方面要求,规范玻片。镜检要求：双人复核(每日10%以上),阳性标本必须双人复核并签名。对单人实验室建议加强人力资源建设,增加工作人员。发放阳性痰涂片(如1+号以下的阳性涂片)给各实验室,同时采用批量检测的方法现场考核来进一步提高提高技术人员抗酸菌识别能力和室内质控的质量。

3.4.4 定期现场检查督导,进一步规范要求登记本的填写标准、结果报告的标准及报告单书写的准确性,保证各实验室的结果报告与本市结核病专业诊疗实验的一致性,强调痰标本性状的重要性,确保留痰质量。

3.4.5 进一步完善综合医院实验室痰检质控工作要求,对参加过专业培训的技术人员核发上岗资格证书,并登记备案其基本信息。

3.4.6 进一步做好每年2次的痰涂片质控工作,内容包括标本性状(不合格性状唾液应小于30%)、玻片评价(符合率：大于85%)、镜检结果的准确性以及室间盲法读片。

3.4.7 年度考核、对各项指标达标的实验室进行奖励、评选奖励质量保证先进实验室及质量保证先进个人。

[1]中国疾病预防控制中心.痰涂片镜检质量保证手册[M].北京：中国协和医科大学出版社,2004：1.

[2]卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南[C].2002,1：13-17.

[3]刘泓.乌鲁木齐市痰涂片检查两种质控模式的比较与评价[J].中国防痨杂志,2008,30(2)：101-103.

[4]包文君,柳正卫.台州市不同医疗机构痰涂片室间质控效果评价[J].中国防痨杂志,2008,30(4)：329-331.

[5]罗道泉,温贵华,徐萍,林惠玲,林红岩,熊征,潭萍.深圳市盲法复检结核病痰涂片室间质控效果评价[J].现代检验医学杂志,2006,21(4)：81-82.

[6]杨新宇,丁北川,王甦民.肺结核病人痰涂片镜检室间质量保证模式的评价研究[J].中国防痨杂志,2008,30(1)：34-37.