经纤维支气管镜注药联合雾化吸入治疗支气管结核的疗效观察

陆兰英 靖秋生 王卫华

(武汉市结核病防治所 武汉 430030)

支气管结核如果得不到及时有效治疗,易造成不可逆的支气管狭窄引起反复感染、咯血、肺不张甚至呼吸衰竭。现将我所确诊的228例支气管结核患者的镜下特征和治疗效果进行了随机对照研究,现分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2006年元月—2008年元月经武汉市结核病防治所住院确诊支气管结核患者228例,均为初治结核患者。按照患者住院号单双随机分为研究组和对照组,研究组在全身抗结核治疗同时给予定期经纤支镜注药及雾化吸入,对照组单纯给予全身抗结核治疗。研究组116例,其中男性52例,女性64例,年龄 18～71岁,平均 49.5岁,对照组112例,其中男性 48例,女性 64例,年龄16～70岁,平均48.9岁。2组患者的年龄、性别及病变程度等均有可比性。

1.2 入选条件 根据临床症状、胸部X线片或CT片、实验室检查诊断的肺结核并支气管结核,或胸部X线片或CT肺部无异常经纤支镜检查诊断为单纯支气管结核。2组患者都同意抗结核治疗和行纤支镜检查并签同意书,按医嘱完成治疗疗程,无肝、肾等其他系统疾病和并存病。

1.3 临床表现 全部病例均有咳嗽,其中干咳137例,发热96例,咯血 68例,胸闷 112例,呼吸困难98例。听诊可闻及局部喘鸣音64例,可闻及湿性啰音58例,呼吸音减弱78例。

1.4 胸部X线片或CT片表现 胸部X线片和CT片均显示肺部正常者46例,1叶肺或段肺不张52例,大片实变影、片絮状影70例,斑片状密度不均影58例,有空洞形成并气道播散的沿气管分布的“树芽征”样改变的41例。

1.5 纤支镜下表现 所有患者行纤支镜检查时均达到段支气管开口处,其镜下支气管结核的主要改变按文献[1]提供的参考标准分为4种类型：(1)支气管炎型(Ⅰ型)68例;(2)肉芽增殖型(Ⅱ型)75例;(3)溃疡坏死型(Ⅲ型)62例;(4)瘢痕狭窄型(Ⅳ型)23例。4种类型病变互有重叠,其中有2种类型病变重叠的46例。

1.6 实验室检查 痰涂片或纤支镜刷检涂片检查抗酸杆菌阳性者138例,纤支镜活检病理检查符合结核改变的18例。

1.7 治疗方案和方法 (1)抗结核治疗方案：研究组和对照组均采用 2HRZE(S)/6H RE或2H3R3Z3E3/6H3R3治疗,(H：异烟肼,R：利福平,Z：吡嗪酰胺,E：乙胺丁醇,S：链霉素,H3R3Z3E3表示每周2次服用该药即间歇疗法);(2)雾化吸入治疗：研究组采用异烟肼0.1 g+阿米卡星0.2 g+地塞米松2 mg+生理盐水5 ml用雾化器雾化吸入,每次 15～30 min,2次/d,疗程为2个月。雾化器采用台湾崇仁科技公司生产的喷雾面罩,借助氧气作气源(氧流量8～10 L/min);(3)纤支镜下注药：采用型号为OlympusBFP30纤支镜和活检钳、细胞刷。纤支镜术前用药、局部麻醉及操作步骤和局部注药均按常规纤支镜检查方法进行。视镜下气管、支气管病变情况作相应治疗：先将病变部位的分泌物吸尽,吸出、刷检或钳取标本后清除局部坏死组织和干酪样物,再用生理盐水冲洗吸出后局部注药(异烟肼0.1 g+阿米卡星0.2 g+地塞米松2 mg)。根据临床表现、镜下改变决定注药次数和间隔时间,间隔时间为7～10 d,4～10次不等,疗程2个月。停止纤支镜局部注药的标准为：(1)纤支镜下 显示水肿消退、分泌物消失、病灶处支气管黏膜光滑;(2)胸片显示肺不张完全或部分复张;(3)痰涂片连续3次阴性。

1.8 疗效判断 治疗后2个月末和8个月末分别对比2组临床表现、X线胸片或CT的变化、痰菌阴转率和纤支镜下改变。疗效标准：(1)临床表现：临床症状消失为显效,明显减轻为改善,无改变或改变轻微为无效;(2)X线胸片或CT：肺不张、阻塞性肺炎或肺部团块斑片状影消失为显效,明显吸收为改善,肺不张仍存在、肺部团块斑片状影不吸收或很少吸收为无效;(3)纤支镜下改变：黏膜充血水肿基本消失,溃疡、糜烂、白苔样物、肿物完全吸收或脱落,管腔通畅为显效,黏膜轻度充血、溃疡、糜烂、白苔样物、肿物吸收,管腔遗留轻度狭窄为改善。病灶不吸收或吸收轻微,管腔明显狭窄、闭塞为无效。总有效率为显效+改善。

1.9 统计学处理 采用χ2检验

2 结果

2.1 治疗2个月末研究组的临床表现 胸部X线变化、痰菌阴转率及纤支镜下改变与对照组比较均差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)(表1)。

表1 治疗2个月末2组患者的疗效分析比较

表2 治疗8个月末2组患者的疗效分析

表3 治疗2个月末和8个月末2组患者的纤支镜下改变的比较

2.2 治疗8个月末研究组的临床表现 胸部X线变化、痰菌阴转率及纤支镜下改变与对照组比较均差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)(表2)。

2.3 肉芽增殖型和溃疡坏死型 在治疗2个月末月和8个月末月研究组与单纯化疗组比较差异有统计学意义(P＜0.01),瘢痕狭窄型在治疗2个月末月和8个月末月研究组与单纯化疗组比较均差异有统计学意义(P＞0.05),支气管炎型在治疗2个月末和8个月末研究组与单纯化疗组比较差异无统计学意义(P＞0.05),(见表 3)。

2.4 不良反应 行纤支镜检查和治疗中没有发现咯血、气胸、继发肺部感染、结核病灶播散等并发症。研究组中有10例患者在纤支镜下注药当天有低热,对症处理后烧退。2组病例中有20例患者在强化治疗期间出现谷丙转氨酶轻度升高,经护肝治疗后恢复正常,没有影响治疗疗程。

3 讨论

支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis,EBTB),是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病。主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶、支气管为好发部位。随着纤支镜技术的广泛开展,支气管结核发现率逐渐增高,有报道活动性肺结核中大约10%～40%伴有支气管结核[2]。以干酪病变为主的初治病例,支气管局部组织破坏严重,单纯全身抗结核治疗效果不佳。延误治疗可致不可逆结核性支气管狭窄引起支气管反复感染、继发性肺炎、咯血、肺不张、呼吸困难甚至呼吸衰竭[2]。

支气管结核在全身抗结核治疗基础上辅以局部治疗,可以提高支气管黏膜局部药物浓度,更大地发挥抗结核药的治疗效果,减少并发症的发生,最大限度地恢复病人肺功能,减少病人痛苦。局部治疗包括雾化吸入和纤支镜介入,其应用价值已得到肯定[3-4]。通过局部雾化,可提高病变部位抗结核药物浓度,雾化液吸入气道内,可吸收水分,使雾粒增大,促进沉积,改善气道干燥,促进纤毛运动,有利于黏稠痰液排出及黏膜消肿。定期纤支镜介入可及时了解支气管病变情况,同时对病变部位行支气管冲洗、吸引,清除病灶坏死组织,起到通畅引流支气管作用,局部注药能将抗结核药物直接注入到病灶内,使其局部药物达到高浓度,对病灶内结核菌起到直接的杀灭作用。另外还可减少全身大剂量用药引起不良反应。雾化液中和纤支镜下注药中加用糖皮质激素地塞米松,可减轻气道黏膜水肿和充血、缓解局部炎症及降低气道高反应性,抑制气道黏液腺的分泌,减少纤维组织形成。本文观察研究组治疗2个月末及治疗8个月末疗程结束时的临床症状明显改善、痰菌阴转率、胸部X线片病灶吸收方面的疗效明显优于对照组。纤支镜下气管、支气管局部病变较复杂,可累及多叶、多段气管且往往4种类型的病变混杂存在[5],因此,局部治疗对不同类型的支气管结核疗效不一。本文观察中以肉芽增殖型和溃疡坏死型的疗效较好,特别是在治疗2个月末的疗效显著。本文观察肉芽增殖型和溃疡坏死型共137例(60.1%),其中治疗组 70例,观察组 67例,显示 2组的治疗有效率分别为89.5%和50.9%。研究组中有4例早期瘢痕狭窄型经治疗后狭窄程度明显减轻,阻塞性肺炎得到控制,肺不张复张,而对照组的该型病变无1例得到改善,造成了永久性的不可逆性支气管狭窄。2组的支气管炎型的疗效都满意,说明该型支气管结核可以通过单纯全身抗结核治疗治愈。治疗8个月末疗程结束时2组的治疗有效率分别为94.8%和60.7%。支气管结核,尤其对肉芽增殖型和溃疡坏死型,全身抗结核治疗联合纤支镜下注药和雾化吸入较单纯全身治疗能取得更满意的疗效。

[1]王蓉,刘昌起.第一届全国纤维支气管镜学术会议纪要[J].中华结核和呼吸杂志,1994,17(6)：326-328.

[2]Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2(2)：245-251.

[3]陈向东,王星,郝世家,范金福.支气管结核86例临床分析[J].临床肺科杂志,2005,10(4)：458.

[4]Miki K,Yokota S,Hiraga T.Effectiveness of isoniazidinhalation in patients with endobronchial tuberculosis[J].Nihon Kokyuki-Gakkai Zasshi,1999,37(1)：31-35.

[5]Kashyap S,Mohapatra PR,Saini V.Endobronchial tuberculosis[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,2003,45(4)：247-256.