山东省苍山县结核患者发现方式分析

陈向君 陈沛学 王继江 陶韬 胡屹

(1.山东苍山县结核病防治所 苍山 277700;2.复旦大学公共卫生学院流行病教研室 上海 200032)

山东省苍山县位于山东的最南端,人口118万人,2005年全县年人均国内生产总值8644元。当地结核病控制工作由独立的结核病防治所(结防所)管理。近年来当地结防所在做好患者诊治的同时,积极开展结核病健康宣教、乡医村医的结核病培训,加强结防机构与综合医院的合作,促进各级医疗机构对结核患者推荐和转诊;从2005年起该县还开展了结核病疑似患者的集中推荐工作。在提高结核患者发现方面进行了一些有益的探索。

本研究选取山东省苍山县2003—2007年结核病网报的资料,分析不同结核病发现方式的效果,并探索更加适合当地结核病发现的有效策略。

1 资料和方法

1.1 资料来源 2003—2007年苍山县全国传染病网络直报资料以及结核病初诊患者登记本。

1.2 发现方式定义

1.2.1 集中推荐 指由乡镇结防医生、村干部或村医生集中组织进行检查,从中发现肺结核患者。

1.2.2 直接就诊 指患者出现肺结核可疑症状后主动到结防机构就诊。

1.2.3 转诊 指患者出现肺结核可疑症状后到医疗卫生机构(不包括结防机构)就诊,经胸部X线或痰菌检查等诊断为肺结核或疑似肺结核患者后,患者携带医生填写的转诊单到结防机构就诊。

1.2.4 日常推荐 指村级医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑症状者推荐并督促其到结防机构接受检查。

1.2.5 追踪 指对于医疗卫生机构疫情报告(转诊)的肺结核和疑似肺结核患者,未按时到结防机构就诊,由结防机构或乡、村医生进行追踪,使其到结防机构接受检查和治疗。

1.3 研究方法 统计2003—2007年苍山县结防所的结核病管理信息系统结核病患者发现的相关信息,按照患者来源方式及其构成比例进行分析。

1.4 统计方式 二分类变量分析使用SPSS11.0进行χ2检验。

2 结果

2.1 初诊患者情况 2003—2007年,苍山结防所共接诊初诊患者19695例,每年平均门诊接诊的初诊患者为3939例。其中2005年后加强了集中推荐工作,接诊初诊患者数见图1。

2.2 就诊患者诊断情况

2.2.1 初诊患者来源及年间变化情况 结防所患者的来源主要包括直接就诊、转诊、日常推荐、集中推荐和追踪到位。2003—2007年间,共有12554例患者通过直接就诊方式到结防所就诊,占所有就诊患者的64.0%。从图2可以看到,直接就诊患者所占的比重在逐年下降,尤其是2006年以后。转诊、日常推荐的患者年间变化不大,人数基本维持稳定。追踪到位的患者总数在就诊的患者中的比重非常少。从2006年开始,集中推荐工作服务的人次数从2005年的223人跃升至1256人。

表1 不同就诊来源初诊患者的诊断情况

图1 2003—2007年苍山结防所接诊初诊患者情况

图2 不同来源患者年间变化情况

2.2.2 不同来源初诊患者诊断情况 过去5年间,在接受卫生服务的19615人中,有3151例最终确诊为结核病患者,为服务总人数的16.1%。以患者直接就诊方式发现的病例检出率最高,为45.5%;其次是转诊 42.1%、日常推荐 7.9%、追踪到位2.6%,集中推荐 1.8%,见表 1。

当地5年间发现的结核患者中,来自于转诊的患者中涂阳患者占79.6%,涂阴患者占20.4%。通过集中推荐确诊的涂阳患者比例为25.9%,涂阴患者为74.1%,见表2。

2.3 不同级别的推荐初诊患者情况 2007年,苍山结防所共接诊各级医疗机构及村卫生室转诊、推荐初诊患者655例,其中县、乡、村分别为406、91和158例,分别占当年推荐人数的62.0%、13.9%以及24.1%,县级医疗机构是转诊疑似病例的主要来源。

表2 不同就诊来源确诊肺结核患者中涂阳的比例

在转诊、推荐就诊的655例疑似病例中,有378例确诊为肺结核患者,占就诊人数的57.7%,其中县、乡、村各级推荐单位确诊病例分别为284、51和43例,分别占同级别推荐患者数的70.0%、56.0%以及27.2%(P＜0.001)。各级转诊、推荐患者确诊为涂阳比例在在70%左右,见表3。

表3 2007年不同等级转诊(推荐)单位推荐疑似病例诊断情况

3 讨论

我国采取以被动发现为主的结核患者发现方式。结核病的发现很大程度上取决于结核病患者对医疗服务的寻求。患者对结核病的认知水平、疾病的严重程度以及其经济和医疗保障状况可能会影响患者的就医行为[2]。第四次全国结核病流行病学调查的结果显示,大约仅有57.2%的结核患者有过就诊经历。90%以上的患者的首次就诊机构是乡医、县乡级医院等,而非结防机构[1,3]。因此到各级医疗机构就诊的疑似结核患者是否被转诊,是影响结核病发现的重要因素。苍山县是山东省最早的“加强结防机构与综合医院的合作—提高肺结核患者发现”项目试点县之一,通过传染病网络直报系统,推动综合医院对结核患者的报告工作;建立相关的监督奖罚机制等措施,提高非结防机构转诊的动力。本研究5年间苍山县所有确诊的肺结核患者中,通过转诊发现的结核患者占42.1%,仅次于直接发现方式的45.5%,远高于2000年中国结核病流行病学调查的13.2%,是本地发现患者的主要方式之一。

本研究中,随着转诊(推荐)单位级别的升高,转诊患者的确诊率不断增加。这可能与各级单位医生的诊断水平、设备以及医生对经济方面的考虑有关[3]。61.2%的初诊患者由县级医疗机构转诊,仅有24.1%的初诊患者由村级医疗单位推荐。村级医疗单位推荐的初诊患者较少。然而,既往的研究表明,40%～50%有症状的患者的首诊机构选择村级医疗单位[4],表明村级医疗机构推荐的初诊患者数与其实际服务的初诊患者数有仍有较大差距,需要加强低级别单位初诊患者的推荐工作。

结核患者首诊机构直接选择结防所,可以减少就诊于其他医疗单位的造成的诊断延误,使患者及早得到治疗。从当地的报表资料可以看到,2003—2007年苍山县结防所直接就诊患者占所有就诊患者的64.0%,直接就诊方式发现的结核患者是所有方式中发现患者最多,占所有结核患者的45.5%。表明患者直接就诊也是苍山县结核患者发现的一种主要方式。2003—2007年间,直接就诊患者逐年下降。可能受多方面原因的影响。一方面,随着农村合作医疗的开展和医疗体制改革的推进,基层医疗机构可能更多被选择。另一方面,这可能与转诊制度不断健全和完善有关。

不同于被动发现方式中涂阳患者为主的特点,集中推荐发现的患者中涂阴患者占大多数。有研究表明,约1/6的菌阳结核病可能由涂阴结核患者传染造成[5]。作为研究中唯一的主动发现方式,集中推荐可以提早发现由于各种原因致其尚未寻医的涂阴结核病患者,可以考虑每隔一段时间的集中推荐作为被动发现方式的补充。

部分非结防机构转诊或推荐的患者没有及时到结防所就诊,结防所采取主动到户访视和电话联系的方式追踪。尽管追踪到位的患者总数不多,但是对比集中推荐,效果较好,可以考虑作为转诊和推荐的重要补充方式。

本研究的结果显示,苍山县大多数结核病患者的发现来自于医疗机构的转诊和推荐,另外一个患者主要来源是主动就诊。因此,提高可疑患者的就诊率对结核病防治有十分重要的意义。结合以上讨论突出今后的工作重点应该是(1)加强三级防痨网的建设,强化医务人员的转诊推荐意识;(2)加强大众的健康教育,提高疑似病例自我就医的可能性;(3)在高危人群中有选择的开展主动筛查。

[1]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告 [J].中国防痨杂志,2002(02)：65-108.

[2]费杨,王建明,张纪宏,顾其华,徐飚.江苏省扬中市社区慢性咳嗽患者结核病医疗服务可及性及其影响因素研究[J].卫生研究,2006(02)：155-159.

[3]王伟炳,蒋伟利,徐飚,修燕,姜庆玉.苏北农村地区结核病患者首诊机构选择和配置研究[J].中国卫生资源,2006(02)：70-71.

[4]胡屹,徐飚,赵琦,王建明.苏北农村地区门诊慢性咳嗽患者就医行为和费用调查[J].复旦学报(医学版),2006(01)：39-43.

[5]Herná ndez-Gardun¨o E,Cook V,Elwood RK,Black WA,Fitz-Gerald JM.Transmission of tuberculosis from smear-negative patients：a molecular epidemiology study[J].Tho rax,2004.59(4)：286-290.