缬沙坦不同治疗时限对 2型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿的影响

王瑞萍 王 煜 李轶炜

糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的慢性并发症之一,是目前美国和欧洲终末期肾脏疾病最常见的单一病因。糖尿病肾病早期以微量白蛋白尿为特征,此期采取积极措施进行治疗,可以延缓或阻止其进入临床蛋白尿期,而一旦出现临床蛋白尿,则肾功能损坏的速度加快。糖尿病肾病的诊断按照Mogensen诊断标准,早期糖尿病肾病(Ⅲ期)指尿微量白蛋白排泄率(UAER)在 20～200μg/min之间,临床糖尿病肾病(Ⅳ期)指微量白蛋白尿排泄率(UAER)＞200μg/m in。减少尿微量白蛋白排泄率,保护肾功能,能明显减少和延缓 DN的发生。本文观察了用缬沙坦治疗 2型糖尿病肾病患者 12周及24周时对患者微量白蛋白尿的影响及对肾功能的保护作用,现报道如下。

1.材料与方法

1.1 材料 所有入选 64例患者均为我院干部科 2007年 10月至 2009年 6月住院患者,并且符合 2型糖尿病诊断标准(1999年 WHO)[1],符合糖尿病肾病诊断标准[2],同时排除下列患者：1型糖尿病;入选前 5周用过血管紧张素转化酶抑制药(ACEI);严重糖尿病神经病变;糖尿病之前已有高血压;其他原因引起的肾脏疾病。将入选的 64例(男性 40例,女性 24例)患者随机分为两组,A组(32例)为观察组,平均年龄(62.6±2.5)岁,平均病程 4.2±3.1年,平均尿白蛋白排泄率 210.6±23.8μg/m in;B组(32例)为对照组,平均年龄(60.9±3.4)岁,平均病程(4.4±2.9)年,平均尿白蛋白排泄率 217.2±26.5μg/m in。A、B两组年龄、病程、病情无统计学差异(P＜0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有入选病例在糖尿病饮食基础上给予口服降糖药和(或)胰岛素,控制空腹血糖(FBG)≤7.0mmol/L和餐后 2小时血糖(2hPBG)≤10.0mmol/L水平 1周后,观察组给予缬沙坦 80mg/d,治疗 12周及 24周后和对照组进行各观察指标的比较。

1.3 观察指标 ①UAER：留取 24小时尿样,用放免法测定。②生化指标测定：空腹血糖(FBG)、餐后 2小时血糖(2hPBG)、血清肌酐(SCr)、尿素氮 (BUN)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)。

1.4 统计方法 计量资料以均数±标准差表示,统计学分析用 SPSS统计软件进行,多组计量资料比较用 F检验,同组治疗前后比较用 t检验,P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1 12周后观察组(A组)UAER较用药前明显下降(P＜0.05),SCr、BUN亦明显下降(P＜0.05),而对照组(B组)UAER、SCr、BUN治疗前后无明显变化(P＞0.05)。 24周后观察组(A组)UAER降低更为明显(P＜0.01),SCr、BUN明显下降(P＜0.05)。对照组(B组)UAER、SCr、BUN治疗前后无明显变化(P＞0.05)。其他观察指标 FBG、2hPBG、TC、TG在两组治疗前后均无明显变化(见表1)。

表1 两组治疗前后各项观察指标的变化比较(±s)

表1 两组治疗前后各项观察指标的变化比较(±s)

注：治疗前后比较,*P＜0.05,**P＜0.01。

组别 例数 UAER(μg/min)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)A组 32治疗前 210.6±23.8 96.5±13.2 6.5±1.81 6.9±0.51 9.9±1.11 5.9±1.73 1.8±0.72治疗 12周 154.7±23.5* 58.8±8.8* 2.8±1.53* 7.1±0.62 9.8±1.02 5.9±1.52 1.9±0.63治疗 24周 103.4±15.6** 55.1±6.3* 2.6±1.42* 6.8±0.54 8.9±1.01 5.8±1.91 1.8±0.65 B组 32治疗前 217.2±26.5 94.6±13.8. 6.6±1.43 6.3±1.92 9.9±0.45 5.93±1.74 1.78±0.73治疗 12周 214.5±27.7 90.3±14.5 6.5±1.72 6.1±1.21 9.4±0.13 5.87±1.55 1.87±0.59治疗 24周 215.4±25.9 91.2±12.1 6.7±1.91 6.1±0.80 8.9±0.11 5.91±1.82 1.76±0.95

2.2 不良反应 研究组在治疗 12周及 24周时均未见明显干咳、血管神经性水肿、体位性低血压等不良反应。

3.讨论

糖尿病肾病为糖尿病微血管病变所致,其发病机制复杂。目前认为肾脏血流动力学异常及肾小球微循环障碍与糖尿病肾病的发生发展密切相关,表现为肾小球高灌注状态;而高灌注的后果是蛋白尿的生成,肾小球毛细血管改变而形成病变,局部肾素 -血管紧张素系统兴奋,蛋白激酶 C、血管增生因子等进一步激活,导致肾小球基膜增厚和系膜扩张,最终导致糖尿病肾病的发生,临床和实验动物研究已证实肾素血管紧张素系统参与 DN的肾脏损害,其中 ANGⅡ起重要的作用[3]。ANGⅡ作为一种强血管收缩活性物质,一方面通过血流动力学异常变化,引起肾小球高滤过、高灌注造成肾脏损害;一方面,是非血流动力学机制,即参与细胞因子的调节与表达。另外糖尿病肾病患者前列腺素E,合成减少,生理拮抗血栓素A2(TXA 2)浓度升高;表明肾内缩血管物质增多、血小板黏附及聚集性升高、红细胞聚集性增加、血黏度上升,易形成血栓,使肾内微循环障碍、肾小球滤过膜通透性增高;从而加重蛋白尿,加速糖尿病肾病的进展。而一旦出现临床蛋白尿,则肾脏损害往往难以逆转,病情呈进行性发展,最终进入终末期肾病。因此有效预防和治疗蛋白尿是延续糖尿病肾病发生发展的关键。越来越多的证据表明尿蛋白的减少和恢复正常是保护肾脏和心脏功能的关键治疗目标[4,5]。ARB可选择性的阻断血管紧张素受体,也能相同程度的降低这些患者的尿微量白蛋白,且此作用与血压无关[6]。缬沙坦作为一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,能够有效抑制血管紧张素Ⅱ的作用,扩张出球小动脉,降低灌注压,纠正肾小球内高压力,减轻肾小球高滤过,从而减少尿蛋白的漏出[7],同时缬沙坦可阻断血管紧张素Ⅱ刺激某些生长因子、细胞因子的表达和合成,更好降低肾小球毛细血管压力抑制系膜增生,有效防止肾损害。

本组资料结果显示,缬沙坦能降低糖尿病肾病患者UAER,且随治疗时间增加,UAER降低更加显著,在患者微量尿白蛋白减少的同时,患者的肾功能也有所改善,在治疗过程中未见明显不良反应,加之缬沙坦用药方法简单,依从性好,值得临床推广。

1 World Health Organization Report Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications,1999：2-3.

2 王光璐,张承芬,张惠蓉,等.糖尿病慢性并发症及治疗[M].北京：人民卫生出版社,2003：1-95.

3 刘志红,黎磊石.糖尿病肾病发病机理[J].中华肾脏病杂志,1999,15(2)：120.

4 DINNEEN S F,ERSTEIN H C.The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetesmellitus：a systematic overview of the literature[J].Arch Inter Med,1997,157(13)：1413-1418.

5 MATTOCK M B,BARNESD J,V IBERTIG C,etal.Microalbuminuria and coronaryheartdisease in non-insulin-dependent diabetes：an incidence study[J].Diabetes,1998,47(11)：1786-1792.

6 VIBERTIG,WHEELDON N M.Microalbuminuria reduction with valsartan in patientswith type 2 diabetesmellitus：a blood pressure-independent effect[J].Circulation,2002,106(6)：672-678.

7 Ke Ys,Tao YY,Yang H,etal.Effectsofvasartan with orwithoutessential hypertention[J].Acta pharmacol Sin,2003,24：337-341.