不同术前用药对唇腭裂患儿围术期血糖和血浆 ACT H的影响△

西安交通大学口腔医院麻醉科(西安 710004)刘 颖 杨壮群 刘西娟 王 智 张 淼

麻醉和手术刺激产生的应激反应可显著地引起神经、内分泌和代谢的变化,手术成功的关键在于围手术期的管理。检测患者围手术期细胞因子和应激激素的变化,可对手术创伤程度和预后的判断提供有利的依据。既往研究多集中在长托宁对心血管反应的影响上,我们以往的研究也显示长托宁可以降低心血管反应[1]。但长托宁和阿托品围术期对应激反应的影响尚未见报道。因此本研究我们通过观察围术期血糖(GLU)和血浆促肾上腺皮质激素(ACT H)含量的变化,来评价不同术前药对小儿全麻手术应激反应的影响。

资料与方法

1 临床资料 ASA I～ II级颌面外科患儿 60例,其中男 34例,女 26例;年龄 3～ 12岁,平均 7.3岁;营养适中,实验室检查各项指标均正常,胸部 X线片显示心肺正常;术前 2周无上呼吸道感染症状,术前3d体温正常。随机分为两组:阿托品组(A组)和长托宁组(C组)各 30例。

2 研究方法 两组术前 30 min分别肌注阿托品0.02 mg/kg或长托宁 0.01 mg/kg。麻醉诱导:静脉推注氯胺酮 1 mg/kg,咪唑安定 0.5 mg/kg(配成的氯咪合剂),琥珀酰胆碱 1～ 1.5 mg/kg,行气管插管。 羟丁酸钠及氯咪合剂维持麻醉。术中常规监测并记录心率(HR),平均动脉压(MBP),呼吸频率(RR),动脉血氧饱和度(SaO2)值;分别于术前(T0),插管即刻(T1),手术开始 20min(T2),手术结束(T3),四个时点采外周静脉血 2ml,用葡萄糖氧化酶法即刻检测血糖值,剩余标本离心保存于— 20℃冰箱,用放射免疫学方法集中测量 ACT H含量。术中观察分泌物、心律失常和喉痉挛等特殊征象。术后清除呼吸道分泌物,吞咽及咳嗽反射恢复,脱氧 5min SaO2＞95%时可拔除导管。送麻醉后恢复室继续观察。

3 统计学处理 所有数据以 x-±s表示,组内及组间的比较用方差分析,SPSS10.0统计软件处理。以 P＜0.05为有显著性差异,P ＜0.01有极显著性差异。

结 果

1 心血管反应 与 T0比较,A组各时点 HR均显著增高(P ＜0.05),MBP有上升趋势,但无显著性差异(P＞0.05);C组 HR、MBP除插管和术毕拔管时较术前显著增高,其余各时点无显著性差异 (P＞0.05);A组与 C组 HR、MBP相比较各时点间有显著性差异(P ＜0.05)。两药都无明显呼吸抑制作用。

2 应激指标 见附表。血糖(GLU),与 T0比较两组术中各时点均显著增高(P ＜0.05);ACT H,与T0比较,两组术中各时点均显著增高(P ＜0.01)术毕达高峰,且各时点间有显著性差异(P ＜0.01)。A组与C组组间各时点相比较,T0无显著性差异(P＞0.05),而 T2、T3有极显著性差异(P ＜0.01),见附表。

附表 围术期患儿血糖及血浆 ACTH检测值

讨 论

1 小儿围手术期的特点 胎儿、新生儿中枢神经系统内具有发育完好的伤害感受系统,强烈的手术应激能明显改变机体内稳态,使机体氧耗增加、出现心律失常、高凝状态、血栓形成和免疫抑制,术中控制不力可增加围术期并发症和病死率。近年来的研究更肯定了小儿围术期存在应激反应,手术应激造成的内稳态失衡并不是随手术结束而停止。其引发的神经内分泌和免疫反应将可持续一段时间,并与患儿的术后康复相关联[2]。所有增加交感神经兴奋性的因素,均能增快患儿的心率、升高血压、增加心脏负荷、增加心肌氧耗,从而加重心肌缺血、缺氧,严重者导致心肌梗死,甚至并发致命的心律失常。因此术前选用对循环系统影响较少的抗胆碱药对唇腭裂患儿有重要的临床意义。

2 ACT H和血糖在患儿应激反应中的意义郭淑光等报道的小儿 ACT H在手术中的峰值比同等条件下由 Naito报道的成人的峰值高出近 3倍。ACTH的变化反应了小儿的应激反应比成人变化幅度大[3]。因此围术期检测血糖和血浆 ACTH值对研究应激反应有重要意义。从实验数据可以看出,术中血浆ACTH含量的变化是非常显著的,可以作为反映术中应激反应的敏感指标。有关应激反应的报道也均以ACTH增高所引起的机体最本能的非特异性防御反应作为判断应激反应的程度。T2,T3血浆 ACTH含量在两组的组间比较中有极显著性差异,说明长托宁在手术期及拔管期发挥了一定的抑制应激反应的作用。其原因可能与长托宁抑制大脑皮层,减轻对大脑刺激的反应;调解自主神经,减少肾上腺素及去甲肾上腺素分泌;解除血管平滑肌痉挛,降低外周血管阻力;活跃深部微循环改善肾缺血状态,肾素分泌减少有关。

麻醉和手术刺激产生的应激反应可引起神经、内分泌和代谢的明显变化,糖异生作用加强,糖酵解通路酶活性受抑制,内生性胰岛素敏感性下降等导致应激性糖代谢障碍,血糖浓度升高。这种应激性糖代谢障碍可导致外周组织细胞对葡萄糖利用下降,影响手术创伤修复[4]。血糖变化与体内应激激素水平的走势是一致的,因而危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱,并可作为监测危重病患者应激过程的简便而实用的指标。本组气管插管后血糖水平上升,说明胰岛素敏感性下降,符合应激状态下的内分泌改变[5]。两组术中血糖均较术前有明显升高,

其原因说明手术期机体的应激反应明显增强,所致内源性血糖升高及外源性糖的输入有关,本实验中所有患儿术中均输注复方氯化钠注射液。在临床中考虑到患儿术前禁饮食,通常是术前常规给于葡萄糖注射液,来补充患儿所需的水分和能量,但从本实验可以看出,由于应激反应的存在以及氯胺酮麻醉血糖升高的原因,术中血糖水平已高于正常值,此时,若再输入过量葡萄糖,必将导致血糖大幅度增高,刺激胰岛素分泌释放增加,胰岛素在增加机体组织细胞对葡萄糖摄取的同时,也将部分钾带入细胞内,此为术毕导致低钾血症的原因之一[6]。笔者认为,对肝肾功能正常,无内分泌疾患的小儿,手术时间较短时术中可不必输糖,或根据术中血糖检测来选择。

3 长托宁的特点 麻醉前用抗胆碱药主要目的在于抑制腺体分泌和降低迷走神经兴奋性,保证麻醉及术中患者气道通畅、抑制术中某些牵拉或刺激所致的迷走神经反射作用。研究中发现长托宁对心率的影响弱于阿托品,对心率存在双向调节作用,即对 M2受体无明显拮抗,文献报道长托宁广泛应用于阿托品禁忌的甲亢、心功能不全、心房扑动二尖瓣狭窄等并发疾病的麻醉前用药,特别是老年人和儿童首选[7]。长托宁在长久保持呼吸道干燥,防止喉痉挛的同时,避免了协同强化氯胺酮所致的加快心率升高血压的副作用。有人认为长托宁对抗氯胺酮的加快心率升高血压的机制在于抑制大脑皮层,减轻对大脑刺激的反应;调解自主神经使交感神经恢复常态,减少肾上腺素汲取及肾上腺素的分泌;解除血管平滑肌的痉挛,降低外周血管阻力[8]。

综上所述,长托宁可以稳定心血管反应,且在手术期及拔管期发挥了一定的抑制应激反应的作用。应激反应的发生机制非常复杂,ACT H和血糖的含量只是应激反应的机制的一方面,关于应激反应的机制和防治尚需进一步研究。

[1]刘 颖,杨壮群,刘西娟,等.长托宁对小儿围术期心血管反应的影响[J].陕西医学杂志,2006,35(1):57-58.

[2]李 宏,马 宁 ,徐 爽.静脉麻醉复合硬膜外阻滞抑制小儿术中应激反应的研究[J].海南医学,2005,16(4):20-21.

[3]郭淑光 ,吴丽娜 ,佟威威 .ACT H、COR、IL-6、CRP在小儿围术期麻醉监测中的意义[J].免疫学杂志,2003,19(3):34-35.

[4]蓝盛文,易仁合,陈志辉,等.静脉麻醉对小儿血糖和糖代谢影响的观察[J].华北煤炭医学院学报,2004,6(3):311-312.

[5]刘 颖,杨壮群,刘西娟,等.长托宁对小儿围术期肾上腺皮质激素含量的影响[J].陕西医学杂志,2007,47(1):55-56.

[6]靓 杰 ,李汝红,王兆顺.小儿围手术期血糖的变化 [J].云南医药,1998,19(4):279-280.

[7]梁汉生,卢兰生,杨占民,等.长托宁与阿托品用于全身麻醉前用药的比较 [J].中国现代医药杂志,2005,7(1):45-46.

[8]孙旭芳,崔机哲 ,金善爱.长托宁阿托品术前用药在小儿氯胺酮麻醉中对血压心率影响的比较.吉林医学,2005,26(4):426.