单侧经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退变性疾病

王进军,林源,苏庆军,海涌

(首都医科大学骨外科学系附属北京朝阳医院骨科,北京 100020)

腰椎的退变性疾病常伴有椎间盘的退行性变,需要进行椎体间植骨融合术,传统的后路椎体间植骨融合术需要行两侧广泛的椎板切除、植入植骨块或融合器时易造成神经根的牵拉伤、术后形成硬膜外瘢痕大,单侧经椎间孔椎体间融合术[1](transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)可以避免上述并发症。 2003年 1月至 2005年 12月,我院应用单侧TLIF治疗单侧症状的腰椎退变性疾病,其中资料完整得到随访 36例 ,临床疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共 36例,男 22例,女 14例;年龄43～ 66岁,平均 55岁。术前诊断:腰椎间盘突出症合并椎管狭窄 12例 ,腰椎间盘切除术后复发 4例,腰椎退变性滑脱症8例 ,腰椎管狭窄症 12例。主要临床表现为腰痛合并一侧下肢痛和 /或麻木,其中 26例间歇性跛行,腰椎活动明显受限,下腰段压痛。每一例患者均接受系统的保守治疗失败。

所有病例均进行腰椎正、侧位和动力位 X线片显示不同程度的退行性改变,其中椎间不稳定 16例;脊髓造影和CTM检查 10例 ,M RI检查 26例,均显示椎间盘退变、突出或椎管狭窄,硬脊膜和神经根有不同程度的受压(典型病例图片见图 1～ 3)。

图1 腰椎正侧位、过屈过伸位 X线片示:L3～4、L4～5椎间隙狭窄、椎体骨质增生 ,腰椎生理性前凸消失

1.2 手术方法 全麻,俯卧位。经后路常规显露融合节段的棘突椎板关节突,保留棘上和棘间韧带,在融合节段的上下椎体植入双侧椎弓根钉。切除症状明显侧的半椎板关节突关节,显露椎间孔和椎间盘的后外侧,电凝止血。椎间盘突出术后复发的病例上下扩大切除椎板和关节突关节,仔细辨认神经根,向中线牵开并保护神经根,在复发突出的部位不做过多的分离,以免分离瘢痕组织时损伤神经根。预弯棒安装后缓慢地适度撑开椎间隙,从后外侧切除椎间盘和上下软骨终板。尤其注意切除突出至椎管内压迫硬脊膜和神经根的髓核组织。同一切口(L3～4节段需另做取骨切口 )内经皮下分离显露髂后上棘,骨膜下剥离显露髂骨,切取髂骨外侧皮质骨和松质骨,备用。腰椎退变性滑脱病例在处理完椎间隙后可进行提拉复位。撑开椎间高度,将处理完毕的椎间隙前方植入碎骨并压紧。试模测试,选用 2个合适高度和大小的钛网或 1个腰椎间融合器,内填充髂骨,撑开椎间隙,置入椎间融合器,2个 Pyramesh融合器应左右平行放置,距椎体后缘 5 mm为宜。若为双节段融合,同样方法完成减压、置入融合器。对椎间隙作轻度压缩以稳定融合器和压紧微粒骨,同时恢复腰椎的生理性前凸。锁紧钉棒。C型臂 X线机透视确认椎间融合器、椎弓根钉的位置和腰椎前凸恢复满意后,在对侧关节突关节和椎板去皮质,植入取自髂骨的骨粒和骨条。明胶海绵覆盖硬脊膜 ,放置引流管,缝合切口。

单融合节段:L3～43例 ,L4～515例,L5S18例 ,双融合节段:L3～ 4和 L4～ 54例 ,L4～ 5和 L5S16例。内植物:椎弓根钉+Pyramesh 26例,椎弓根钉+Cage 10例。

1.3 术后处理及随访 术后常规应用抗生素、甲强龙80mg、甘露醇 250mL4～ 7d,48h内引流量不足 30mL时拔除引流管。鼓励患者早期在床上开始主动直腿抬高活动,1周后佩戴腰围下地活动,1个月后开始康复训练,3个月内应避免过度活动和剧烈运动。

术后 3、6、12个月和末次随访时拍摄腰椎正侧位 X线片。应用日本骨科学会下腰痛评分系统[2](JOA评分)对手术前和末次随访时进行评价。根据 JO A评分(15分系统)计算改善率,改善率=(术后 JO A评分-术前 JOA评分)/(15-术前 JOA评分)×100%。

确定椎体间是否融合依据李危石[3]标准在 X线片上判断植骨融合情况。a)植骨融合:椎体间有连续的骨小梁,伸屈侧位椎体活动度小于 4°;b)植骨可能融合:连续骨小梁观察不清,伸屈侧位椎体活动度小于 4°;c)植骨未融合:未见连续骨小梁,融合区有间隙,或骨小梁观察不清,伸屈侧位椎体活动度大于 4°。

1.4 统计学处理 用 SPSS10.0统计软件对数据进行处理,对术前术后的相关参数进行配对 t检验,P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成,手术时间 110～220min,术中出血量 280～ 620 mL,平均 390 mL。

1例腰椎间盘切除术后复发患者行 L3～4和 L4～5双节段TLIF,术中因神经根黏连牵拉致术后神经根麻痹,术后右侧胫前肌、伸拇肌和伸趾肌 0级,末次随访上述肌力恢复至 3级;术后 2年切口深部感染出现窦道,X线片显示椎间融合,经清创、取出椎弓根钉棒、置管持续冲洗引流和敏感抗生素治疗后治愈。

36例患者均获随访,随访时间 1年 8个月至 4年 9个月,平均 3年 5个月。 术前 JOA评分为(6.2±1.3)分,术后 JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后 JO A评分比较有显著性差异(P＜0.05),术后平均改善率为 72.7%,临床疗效满意。

所有患者随访时正侧位 X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合。所有患者未发现椎弓根内固定断裂、无融合器移动或下沉,无假关节形成。

3 讨 论

TLIF经椎间孔入路进入椎间隙,保留了棘上、棘间韧带和前后纵韧带,保留了脊柱韧带的张力带作用;术中仅切除一侧关节突关节,保留了椎板和另一侧关节突关节,对脊椎骨的完整性破坏较少;无需进入椎管,避免了对神经根的牵拉和硬膜囊的牵拉,减少了损伤风险。它符合脊柱生物力学机制,可以保证最大的植骨融合面积,有助于重建腰椎的生理性前凸,有利于恢复椎间高度和椎间孔直径,结合椎弓根钉内固定在融合器或植骨块与椎体之间的加压,提高了融合的成功率。在治疗腰椎退变性疾病时取得了优良的临床效果和椎间融合率[4～5]。与传统的前路椎体间植骨融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)和后路椎体间植骨融合术 (posterior lumbar interbody fusion,PLIF)相比,它避免了ALIF相关的腹膜撕裂、腹膜后髂静脉损伤和逆行性射精[6]。与 PLIF相比,TLIF只切除一侧关节突关节,能够通过侧方途径进入椎间隙,对硬膜囊移动幅度小,降低了硬膜囊撕裂和神经根牵拉性损伤的风险性。虽然能够取得与 PLIF同样的优良的临床结果,但是 TLIF操作简单、安全[7]。本组患者平均随访 3年 5个月。术前 JO A评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为 (12.6±2.2)分。手术前后 JO A评分比较有显著性差异 (P＜0.05),术后平均改善率为 72.7%,取得满意的临床效果。

但是它仍然需要在显露椎弓根钉的植入点和植入椎弓根钉时做软组织的广泛剥离,切除一侧的关节突关节,在术中软组织的广泛剥离和持续牵拉均可导致明显的肌肉软组织医源性损伤(失神经支配和缺血),进而增加围手术期的疼痛、延缓了康复时间、损害了脊柱功能。为了减少手术创伤、降低疼痛和促进康复,本组病例术中避免使用自动撑开器切口持续牵拉,采用围绕操作区的移动性区域牵拉,既减少软组织的广泛剥离,又降低了软组织受牵拉的缺血时间,从而降低围手术期的疼痛 ,缩短康复时间。另外,近年来采用经椎间孔椎体间融合术的微创技术[4](minimally invasive techniques fortransforaminal lumbar interbodyfusion,MIS TLIF),套管牵开器的使用进一步减少同侧椎旁肌肉的损伤,从而降低了术后疼痛和尽可能保留健康的肌肉组织。

文献报道 TLIF的并发症虽然少于 PLIF[8～10],但是TLIF并发症除了融合失败外还包括:同侧的神经根损伤、内科合并症、切口感染、疼痛不缓解、脑脊液漏等[9]。本组病例随访时正侧位 X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合,无融合失败和融合器移位的发生。无论 2个钛网还是 1个椎间融合器均最大限度地提供了椎间隙的融合面积,在植入融合器时适度撑开椎间隙和完成植入后在椎间隙适度加压可以使钛网或椎间融合器齿与终板紧密结合,既促进了融合,又避免了融合器的移动。Hackenberg等[11]报告4例 TLIF(8%)出现严重并发症 ,1例术后 2周深部感染,取出所有内植物,4周后重新椎弓根钉内固定加前路椎间融合治愈。1例 L5S1TLIF术后出现同侧 L5神经根性症状,即刻翻修手术,术中未见神经根受压或损伤的情况,翻修术后 L5神经根性症状持续存在未缓解。1例植入 Cage时致对侧椎间盘组织突出压迫对侧神经根,行椎间盘切除后症状消失。1例类风湿性关节炎患者由于持续应用激素导致骨质疏松术后 3年出现假关节,接受翻修术。本组 1例腰椎间盘切除术后复发患者术中牵拉致术后神经根麻痹,末次随访肌力恢复至 3级;术后 2年出现深部感染,X线片显示椎间融合,经清创、取出椎弓根内固定、置管持续冲洗引流和敏感抗生素治疗后治愈。

TLIF术中需注意以下问题:a)切除关节突关节时注意避免损伤上、下神经根;b)利用椎弓根螺钉撑开椎间隙时用力要适当,缓慢逐步撑开,用力过大在骨质疏松患者可能会导致螺钉的松动,撑开过于快速可能致神经根牵拉伤;c)彻底清除椎间盘组织和软骨终板,给融合提供足够大的接触面积,利于融合成功,清除椎间盘组织和软骨终板,避免向对侧后方用力过大,否则可能致对侧椎间盘突出压迫对侧神经根。在植入融合器前尽可能多置入微骨粒,有利于融合,融合器或植骨块的位置应避免过于靠前和手术侧,否则,利用椎弓根钉行椎间加压时易导致椎间孔狭窄。

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