子母钢板法治疗复杂胫骨平台骨折临床分析

彭伟秋,孙宏志,陈耀辉,张相生

(1.柳州市人民医院创伤骨科,广西壮族自治区 柳州 545002;2.湘雅二医院骨科,湖南 长沙 410007)

胫骨平台骨折在临床上较为常见,多数由高能量损伤如车祸、坠落伤等造成。复杂的胫骨平台骨折系指 Schatzker分型中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折[1],此类骨折创伤严重,多合并严重的局部软组织损伤,治疗难度大,并发症多,若处理不当则严重影响膝关节的功能。 2004年 3月至 2007年 12月,我院采用手术复位、自体骨移植植骨和子母钢板固定治疗 SchatzkerⅤ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折 45例,取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 45例患者中,男 34例,女 11例;年龄 19～59岁,平均 37.5岁。其中,交通事故伤 37例 ,高处坠落伤 5例,其他 3例。SchatzkerⅤ 型 32例,SchatzkerⅥ 型 13例。闭合性骨折 39例,Anderson-GustiloⅠ型[2]骨折 6例。合并腓总神经损伤 4例,胫前血管损伤 2例,胫后血管损伤 1例,侧副韧带和交叉韧带损伤 5例,外侧半月板损伤 18例,内侧半月板损伤 6例。急诊手术 10例,受伤后 7～ 12 d手术 35例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 积极处理严重的合并伤。患膝屈曲 15°～20°长腿石膏托制动,密切注意观察患肢末梢血运和感觉变化,及时处理血管损伤,谨防骨筋膜室综合征发生。患膝肿胀消退,皮肤皱褶试验阳性后择期手术。术前常规拍摄患膝正位、侧位 X线片和三维 CT重建影像。根据患者受伤机制、影像资料综合分析,制定手术计划,选择手术入路及其子母钢板固定部位。

1.2.2 手术方法 常规选用腰硬联合麻醉。患者取仰卧位,患侧臀部垫薄枕,屈髋、屈膝 90°并使小腿保持 60°下垂。常规使用充气式气囊止血带。根据胫骨平台内外髁的骨折情况,手术分两种方式。a)胫骨平台骨折外侧损伤严重者,取前外侧入路加内侧小切口。外侧切口起于髌骨中点外缘 2 cm,经髌骨外缘与 Gerdy结节的中点,向远端延伸,至胫骨结节外侧 1 cm处,切开髂胫束,显露胫骨平台、外侧髁或干骺端骨折;膝内侧小切口以骨折线为中心,沿胫骨内缘作长约 3～5 cm纵行切口,显露内侧髁骨折。要求内外切口间前侧皮瓣宽大于 7cm。检查半月板和交叉韧带损伤情况,给予修复。先复位胫骨内髁,子钢板固定,子钢板选用 4～6孔 3.5 mm的1/3管型钢板;继以复位的内髁为模板,维持膝内翻位复位外髁和塌陷、压缩关节面 ,取自体髂骨移植充分植骨,母钢板固定,母板选用 4.5 mm的“T”型、“L”型钢板或高尔夫型钢板(见图 1)。 b)胫骨平台骨折内侧严重者,取前内侧弧形切口。切口自股骨收肌结节与髌骨内缘中点 2cm处,呈弧形向下延伸,绕髌骨内缘,经胫骨结节内缘至胫骨前缘,切口近端用于显露和复位胫骨内髁及胫骨平台,切口远端用于显露外髁骨折。向两侧牵开皮瓣,沿缝匠肌前缘切开筋膜,胫骨外缘切开筋膜,显露骨折端。检查半月板和交叉韧带损伤情况,予以修复。先复位胫骨外髁,子钢板固定,子钢板选用 4～ 6孔 3.5 mm重建钢板;继以复位的外髁为模板,维持膝外翻位复位胫骨内髁和塌陷、压缩关节面,取自体髂骨移植充分植骨,母钢板固定,母板选用 4.5mm的“T”型、“L”型钢板或高尔夫型钢板(见图 2)。常规清理关节腔,留置负压引流管。

图1 患者,女,46岁,车祸中受伤,术前术后影像学资料

图2 患者 ,男,42岁,车祸中受伤,术前术后影像学资料

1.2.3 术后处理 拔除引流管后,切口周围软组织无明显损伤,伤口闭合无张力,即可以开始应用持续被动运动机进行膝关节锻炼和股四头肌功能锻炼;伤口肿胀或存在张力时,待肿胀消退后开始应用被动锻炼机。功能锻炼目标是术后 4周时膝关节屈曲度可达到 90°。术后 10～ 12周后根据骨折愈合情况开始部分负重,负重应小于体重 50%,4～ 6个月后根据骨折情况逐渐完全负重行走。

2 结 果

本组 45例全部获得随访,随访时间 15～ 26个月,平均18个月。骨折不愈合 1例,伤口感染 1例,创伤性关节炎 3例。 膝关节功能 Rasmussenn评分[3],优 36例,良 3例,中 3例,差 3例 ,优良率 86.7%。 44例患者骨折愈合完全负重行走后,拍摄患膝与健膝正侧位 X线片,分别测量胫骨平台后倾角(测量胫骨内侧平台前后缘连线与胫骨结节下胫骨中上段轴线垂线的交角[4])、关节面塌陷程度(胫骨髁间隆突最高点至胫骨关节面最低点的距离)及胫骨平台最大横经。结果显示患膝与健膝的胫骨平台后倾角、关节面塌陷程度及胫骨平台最大横经的测量值比较无差异 (见表 1)。

表144 例骨折愈合患者完全负重行走后患膝与健膝正侧位X线片测量比较结果 ()

表144 例骨折愈合患者完全负重行走后患膝与健膝正侧位X线片测量比较结果 ()

检测内容 患 侧 健 侧 t 值 P 值胫骨平台后倾角(°) 12.39±6.48 10.56±0.68 3.18 ＜0.001关节面塌陷程度(cm) 1.21±0.25 1.11±0.18 3.05 ＜0.001胫骨平台最大横经(cm) 8.36±0.58 8.29±0.62 3.09 ＜0.001

3 讨 论

3.1 胫骨平台骨折的特点 胫骨平台骨折的原因多见于交通事故、高处坠落或运动损伤。侧方暴力、轴向暴力或两者联合作用下 ,股骨髁的剪切和 /或压缩应力作用于胫骨平台,使胫骨平台发生劈裂、压缩或劈裂压缩骨折。年轻人骨质较坚硬,劈裂骨折多见;老年人骨质疏松,劈裂加压缩骨折多见。暴力大小决定骨折的粉碎、移位和软组织损伤程度。复杂胫骨平台属高能量骨折,多属粉碎性骨折,骨折块移位明显,常合并有韧带、半月板、神经和血管损伤。外侧平台骨折多合并内侧副韧带和前交叉韧带损伤,内侧平台骨折多合并外侧副韧带和后交叉韧带损伤。其中,复杂胫骨平台骨折中半月板的损伤可达 67%以上[5]。

3.2 子母钢板治疗复杂胫骨平台的依据 关节面的解剖复位、塌陷骨折块复位后的植骨、骨折的坚强固定和早期膝关节功能锻炼是治疗复杂胫骨平台骨折的公认原则[6]。骨折的固定方法目前有单钢板固定、双钢板固定及有限内固定加骨外固定架固定[7]。近年来以 AO微创内固定系统及 Hybrid外固定架治疗复杂胫骨平台骨折最受关注[8,9],但二者因较高的费用和必须在 C型臂导引下操作的特点,基层医院难以开展使用。 Higgins等[10]在使用双钢板固定与 AO微创内固定系统治疗复杂胫骨平台骨折比较研究中,证实两者在维持骨折稳定性方面无差异,但双钢板固定在抗关节面骨折下沉方面比 AO微创内固定系统更具有优势。 Hortwitz等[11]治疗复杂胫骨平台骨折时,分别使用 4.5 mm外侧支撑钢板加3.5mm前内侧抗旋重建钢板,和 4.5mm外侧支撑钢板加4.5 mm内侧支撑钢板的双钢板固定,对比试验证实双侧钢板固定可以明显增强不稳定双髁骨折的稳定性,而在维持骨折稳定性方面无差异。即使用体积较小的内侧抗滑钢板代替传统体积较大的支撑钢板,也不会明显降低其固定的稳定性,而前者对局部软组织的干扰损伤更小。

3.3 子母钢板固定的位置选择和优点 虽然复杂胫骨平台骨折是有明显移位的粉碎性关节内骨折,但仔细研究其正侧位 X线片和 CT影像资料,结合患者受伤机制,不难发现复杂胫骨平台骨折总是一侧为复杂粉碎性骨折,而另一侧为相对简单骨折。相对简单的骨折易复位固定,子钢板应固定该侧,母钢板则安放在对侧以复位固定复杂粉碎性骨折。子钢板侧复位固定后,既可恢复患侧胫骨平台的高度,防止该侧胫骨平台骨折块滑动移位,又可以为对侧复杂粉碎性骨折的复位提供模板和母钢板的固定提供有效固定支点。子钢板侧复位固定后,膝关节向该侧挤压翻转,可为对侧复杂粉碎性骨折关节面的复位和关节内的探查清理修复提供最有效的操作空间。特别对于内侧复杂粉碎性骨折,其后内侧常有一塌陷后移的骨折块[12],该骨折块解剖复位常较为困难,而先用子钢板复位固定外侧后,可伸直位使膝外翻,后内侧塌陷后移的骨折块通过后关节囊的牵引即可恢复高度,再用骨膜剥离子向前轻轻挤压骨折块便可轻松复位。使用母钢板在复杂粉碎性骨折侧固定,不但可以有效支撑固定骨折,而且与自体移植骨块一起可防止关节面再塌陷;同时与对侧子钢板形成夹板样作用,修复和防止胫骨髁间分离移位。

3.4 复杂胫骨平台骨折围术期注意事项 复杂胫骨平台骨折对膝关节的结构和功能破坏严重,处理不当可产生严重并发症。术前应积极处理软组织损伤,必须待软组织损伤改善,肿胀消退后方可手术。术中保持患膝屈曲下垂位可借助小腿重量牵引更有利于膝关节探查和半月板修复。术中禁止广泛剥离和对皮肤粗暴牵拉、挤压。常规探查和修复损伤的半月板、交叉韧带。充分植骨和有效固定是防止关节面下陷的根本措施,也是关节早期功能锻炼的先决条件[16]。缝合伤口前仔细清理关节腔,防止脱落骨块残留。术后应保证不影响伤口愈合的前提下早期关节功能锻炼,早期有效的功能锻炼是膝关节功能康复的重要措施。

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