髓内钉 INTERTAN治疗股骨近端骨折的回顾性分析

张巍,罗从风,曾炳芳

(上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233)

股骨近端骨折是中老年人常见的骨折。这些患者往往都有以下特点:a)患者多为高龄,全身情况相对较差,常常伴有多种内科合并症,在骨折后这些合并症往往会在围手术期加重,导致骨折治疗难度加大;b)患者骨质量较低,多有明显的骨质疏松,因此容易导致内固定可靠性大大降低[1];c)骨折类型多为粉碎性骨折,内固定后易发生髋内翻,股骨头颈短缩及内固定失效。对于这类患者在治疗上应尽早手术内固定,目前临床经典的内植物选择主要分髓外加压固定装置(如动力髋螺钉)和髓内固定装置(如 Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉)。

我科于 2009年 1月至 8月间使用新一代股骨近端髓内钉装置 INTERTAN治疗股骨近端骨折 48例,取得较好的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科股骨近端骨折(包括股骨粗隆间骨折与股骨粗隆下骨折)患者 48例,男 26例,女 22例 ,其中右侧 19例,左侧 29例;年龄 23～89岁 ,平均 (68.5± 3.2)岁。致伤原因均为摔伤。其中粗隆间骨折共 32例,根据 E-vans-Jensen分型,Ⅰ 型 4例,Ⅱ 型 7例,Ⅲ 型 11例,Ⅳ 型 7例,Ⅴ型 3例;粗隆下骨折共 16例,根据 Russell-Taylor分型,Ⅰ A型 5例 ,Ⅰ B型 7例,Ⅱ B型 4例。排除标准:病理性骨折及不能耐受手术的危重患者。骨质疏松 Singh分级[2]:3级或 3级以下共 26例 (定义为明显骨质疏松)。就诊时合并其他部位骨折者共 7例,分别是桡骨远端骨折 3例,踝关节骨折 3例,肱骨近端骨折 1例。入院时有 35例合并心血管疾病,13例合并糖尿病,5例既往有脑血管、神经系统疾病。全部患者均使用 INTERTAN进行手术内固定。

1.2 治疗过程

1.2.1 术前准备 完善术前相关检查,排除手术禁忌证,术前请麻醉医师对患者行麻醉手术风险评估。受伤至手术时间平均为(4.8±0.2)d,入院到手术时间平均为(3.2±0.6)d。所有患者术中均使用抗生素。

1.2.2 手术操作 所有患者均由同一名主刀医师进行手术。所有患者术前于手术床上,患肢髋关节内收 10°～ 15°进行 C型臂正侧位透视,牵引床行闭合复位,对闭合复位无法满意的患者术中可以进行局部有限切开,点式复位钳或多枚克氏针辅助复位。

首先在股骨大粗隆近端作一纵行切口,切开筋膜直至摸到大粗隆顶点。髓内钉的进钉点应位于大粗隆顶点略偏内侧,使髓内钉的进钉方向在透视正位上与股骨轴线成 4°夹角,在透视侧位上与髓腔成一直线。将入口通道工具贴于骨面并插入螺纹导针,辅助插入扩髓钻,当扩髓钻的限制装置接触到入口通道工具时停止扩髓,这时钻头已到小粗隆水平。退出入口通道工具和导针,继续使用扩髓钻进行扩髓。对于大粗隆粉碎骨折的患者可临时使用复位钳进行辅助复位,开口钻偏内侧打磨。预先在主钉近端内置入空心稳定螺钉。轻柔置入髓内钉,透视下调整前倾角及插入深度后,连接组件,通过侧方组件套筒打入导针,正位透视下确保瞄准杆中央的透光槽位于股骨颈和股骨头的中央,透光槽指示的位置是拉力螺钉的中轴线。确认拉力钉导针位置在股骨颈部中央(尖顶距小于 25 mm),随后将加压螺钉开口钻沿导针内套筒下方钻入,后插入抗旋转杆,选择合适长度的拉力螺钉置入(钻孔深度减去预计加压的距离),拔出抗旋转杆手动置入加压钉,透视下确定术中加压效果。对 26例严重骨质疏松患者,在术中加压满意后锁紧主钉近端中心预先置入的空心稳定螺钉。远端在组件下置入远端锁钉。所有 48例患者均使用远端静力交锁。

1.2.3 术后处理 术后 24 h可在床上坐起并进行主动股四头肌收缩训练,术后 3d鼓励有能力的患者拄双拐下地,患肢避免负重。术后 1个月随访时鼓励有能力的患者患肢部分负重(在可耐受范围)。年老体能差的患者和严重骨质疏松的患者不可过早负重。随访患者术后有无髋部外侧疼痛及有无异物感,有无大腿疼痛症状。

术后老年患者给予低分子肝素钠抗凝,全部患者在术后第 2天进行患侧髋关节正侧位及骨盆正位片摄片以确定内植物情况,并由同一名骨科高级职称医师及 1名影像医师进行阅片诊断。术后 1、2、3、6、12个月分别拍摄 X线片,每次均要求患者保持相同体位。

1.3 功能评估

1.3.1 影像学评估 术后 4个月仍无明确骨小梁穿过骨折线定义为骨延迟愈合,髋内翻定义为与术后相比角度变化大于等于 10°,且随时间无明显变化。头颈短缩定义为与术后相比大于等于 10mm,且随时间推移无明显变化。

1.3.2 Harris评分 所有患者采用 Harris评分标准,包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度。满分为 100分,优:90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:小于 70分。

1.4 统计学分析 由第一作者采用 SPSS11.0软件完成统计处理,对正态分布自变量数据采用 t检验,对非正态分布的连续数据采用秩和检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

48例患者均获得随访,随访时间 5～ 12个月,平均(9.2± 0.8)个月。手术时间 40～102 min,平均 (53± 6.5)min。术后住院时间为(5～10)d,平均(7.3±1.2)d。34例患者术后逐渐恢复到术前的行走水平。全部 48例患者末次随访时的Harris评分为 62～96分 ,平均 (89.6± 2.4)分 ,其中优 19例,良 21例,中 6例 ,差 2例,优良率 83.33%。 91.67%的患者在术后短期内疼痛缓解。严重骨质疏松患者(骨质疏松Singh分级 3级或 3级以下)骨折愈合的时间为术后 (13.8±2.4)周,与无明显骨质疏松患者骨折愈合时间(8.9±3.2)周相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。2例患者末次随访时出现头颈部短缩,所有患者无畸形愈合,无骨折再移位,无内固定失效、内置物松动,无髋内翻,无股骨头缺血性坏死,无感染发生。典型病例影像学资料见图 1～ 4。

图1 患者,男,51岁,右侧股骨粗隆骨折术前 X线片

图2 术后 3个月随访正侧位 X线片

图3 术后 12个月正侧位 X线片

3 讨 论

图4 术后 12个月随访患者髋关节功能照

股骨近端骨折是中老年人常见的骨折,多数需要手术内固定治疗。自从动力髋螺钉问世以来,此类固定装置(以动力髋螺钉为代表)早已成为治疗股骨粗隆部骨折的金标准[3～6]。其主要核心设计是能提供骨折端的滑动加压,应力传导是通过股骨近端外侧皮质(大粗隆外侧壁)与钢板向内侧皮质进行压力传递。因而对于不稳定的股骨粗隆间骨折,尤其是大粗隆外侧壁粉碎时,压应力不能通过正常路径传导,进而可导致内固定所承载的应力成倍增大,使螺钉切割股骨头或钢板断裂、骨折不愈合和畸形愈合等并发症的发生率达 6%～19%,对于粗隆下骨折此类并发症更高达56%[7～8]。随着髓内钉在股骨骨折中的生物力学优势被肯定,髓内钉进一步发展成动力髋螺钉与髓内钉的结合(以Gamma钉为代表),其优势在于把髓内钉轴向的生物力学优势与动力髋螺钉动力加压的优点相结合。临床上也证明了在一些不稳定的股骨近端骨折治疗中 Gamma钉比动力髋螺钉更有优势[3,4,9,10]。但 Gamma钉仍存在与动力髋螺钉共有的两个缺点:a)单一螺钉固定 ,抗旋转能力及把持力较差,使得术后肢体负重活动时出现内植物松动,头颈内翻塌陷短缩甚至螺钉切出。针对该缺点以往也有相应解决办法:(a)螺钉置入的位置应尽量在头颈中心偏下位置且深达软骨下骨(尖顶距越小越好)[11];(b)在内植物上加抗旋转螺钉,如股骨近端髓内钉双钉或动力髋螺钉加用空心钉等。b)在插钉过程中及后期出现的股骨干假体周围骨折风险[12,13]。针对此缺点产生了尾端细长且更具解剖性的 PFN钉,从而显著减少了远端骨折的发生率[14]。

作为新一代股骨近端髓内钉 IN TERT AN被设计去尝试克服这些问题。其中几大设计要点如下:a)主钉的近端采用梯形横截面设计犹如关节假体柄设计,能增强稳定性和力学优势。 b)主钉近端具有 4°外翻角提供大转子顶点微创入路。c)独创的联合交锁组合钉是革命性的创新,提供了独特的术中直线性加压及更稳定的把持力。在术中置入拉力钉时,良好的复位被防旋转刀片所保持,在置入拉力钉后 ,取出防旋转刀片,置入加压螺钉,通过两钉之间的咬合螺纹带动拉力螺钉轴向移动,从而达到最大 15 mm的无旋转轴线加压。该组合钉在头颈部组合成一个类椭圆形联合钉,能提供更好的抗旋转力。正是以上特点为患者早期负重提供了坚强的内固定,因而减少了术后头颈内翻塌陷和短缩等并发症。同时本试验未出现髋内翻及骨不连的事实也提供了更进一步的证明。在术后负重过程中,组合钉的绞锁螺纹有效地防止了负重产生的双钉“Z-效应”[14,15]。“Z-效应”指头颈内的双钉,在肢体负重时,上下螺钉共同构建的环形应力负荷,致使下面的主钉退出、防旋钉穿过股骨头进入髋臼,最终导致髋内翻内固定失效。d)主钉近端预先置入的空心稳定螺钉,可以在必要时锁紧以消除术后联合钉的过多滑动。e)主钉远端采用独特的发夹样分叉设计,可以降低应力集中,更大程度地减少远端截面的刚性,避免主钉远端发生周围骨折,减少术后疼痛的发生率。这些特点在本研究中也得到了证实。试验中近 70.83%的患者术后逐渐恢复到术前的行走水平,同时有 91.67%的患者术后短期内疼痛缓解,这些充分说明内植物提供了良好的桥连稳定性。f)远端钉孔可选择动力或静力交锁。本研究还发现对于不同骨质的患者下地负重行走时间差异是有意义的,说明骨愈合与骨密度密切相关。另外,对于骨质条件差的患者,为减少内固定松动失效可能[16,17],建议骨质疏松的患者稍晚负重行走,但仍鼓励早期无负重拄拐下地。对不稳定骨折类型,要锁远端静力锁孔。避免术后出现骨折再移位,稳定性下降。

总之,新一代股骨近端髓内钉 IN TERTAN的以上独特设计,有效提高了临床治疗股骨近端骨折特别是不稳定股骨近端骨折的治愈率。本研究随访结果显示所有患者术后患肢切口均一期愈合,患肢均无畸形愈合,无骨折再移位,无内置物松动、内固定切出及内固定失败,无髋关节内翻畸形,无股骨头坏死、头颈短缩、伤口感染及骨不连。因此通过随访结果我们认为采用新一代股骨近端髓内钉 IN TERT AN从生物力学和解剖结构上都能满足股骨近端骨折内固定要求,并具有手术创伤小、固定可靠、安全性高、术后恢复和骨折愈合快、随访功能良好、并发症少的特点。

[1]黄杰峰,邓友章,万凌屹.髋部骨折与老年骨质疏松[J].中国组织工程研究与临床康复,2006,10(40):127-129.

[2]王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2004:867-882.

[4]Schipper IB,Marti RK,Van der Werken C.Unstable trochanteric femoral fractures:extramedullary or intramedullary fixation.Review of literature[J].Injury,2004,35(2):142-151.

[5]Hardy DC,Descamps PY,Krallis P,et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.A prospective,randomized study of one hundred patients[J].JBone Joint Surg(Am),1998,80(5):618-630.

[6]Madsen JE,Naess L,Aune AK,et al.Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures:a comparative study with the Gamma nail and compression hip screw[J].J Orthop Trauma,1998,12(4):241-248.

[8]Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(5):643-650.

[9]Saudan M, L ü bbeke A, Sadowski C,et al.Pertrochanteric fractures:is there an advantage to an intramedullary nail?A randomized,prospective study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail[J].J Orthop Trauma,2002,16(6):386-393.

[10]Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop,2003,(412):184-188.

[11]Baumgaertner M R,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(7):1058-1064.

[12]Docquier PL,Manche E,Autrique JC,et al.Complications associated with gamma nailing.A review of 439cases[J].Acta Orthop Belg,2002,68(3):251-257.

[13]Utrilla AL,Reig JS,uooz FM,et al.Trochanteric gamma nail and compression hip screw for trochanteric fractures:arandomized,prospective,comparative study in210elderly patients with a new design of the gamma nail[J].J Orthop Trauma,2005,19(4):229-233.

[14]Megas P,Kaisidis A,Zouboulis P,et al.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fracturestrochanteric gamma nail vs.proximal femoral nail[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,2005,143(2):252-257.

[15]Werner-Tutschku W,Lajtai G,Schmiedhuber G,et al.Intra and perioperative complications in the stabilization of per and subtrochanteric femoral fractures by means of PFN[J].Unfallchirurg,2002,105(10):881-885.

[16]Webb LX.Proximal femoral fractures[J].J South Orthop Assoc,2002,11(4):203-212.

[17]Lin WC,Chen CH,Wong CY.Salvage procedures for failed compression hip screw fixation ofintertrochanteric femoral fractures:analysis of50cases[J].Kaohsiung JMed Sci,2002,18(9):459-465.