锁定钢板治疗股骨远端 C型骨折的疗效分析

张洪涛,刘康,曾毅军,陈尔东,何智勇,余新平

(广东省中山市人民医院骨一科,广东 中山 528403)

股骨远端骨折大多由于高能量损伤导致,常为粉碎骨折,往往伴有明显移位且周围软组织挫伤严重,容易发生短缩、成角及血管、神经损伤等并发症,严重影响下肢功能,属于较难治疗的骨折之一。手术治疗是目前针对股骨远端骨折的首选治疗方式。

股骨远端 C型骨折骨碎裂严重,且骨折线涉及关节面,因此有效复位并固定碎裂骨块,减少关节成角、短缩等畸形,恢复关节面的平整,最大可能的保护膝关节功能是手术治疗的关键。目前针对股骨远端的内固定材料有较多的选择,并且各种材料均具有各自的优缺点。笔者回顾性分析自 2003年 5月至 2009年 10月采用股骨远端锁定钢板治疗股骨远端 C型骨折 129例 138处,为采用锁定钢板治疗股骨远端 C型骨折的疗效判定提供依据,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年 5月至 2009年 10月我院收治的股骨远端 C型骨折 129例 138处,其中 9例为双侧股骨远端骨折。 男 92例,女 37例;年龄 14～ 72岁,平均年龄 41岁。 伤因:交通事故伤 83例 ,高处坠落伤27例,直接暴力打击伤6例,其他 13例。 81例并发其他部位骨折或损伤:交叉韧带损伤 32例,侧副韧带损伤 28例,髌骨骨折 37例 ,胫腓骨骨折 34例 ,血管损伤 6例,神经损伤 12例。

1.2 手术方法 常规选用连续硬膜外麻醉,多发伤较重的患者采用吸入全麻。在股骨上段应用止血带,患者平卧,膝关节屈曲 30°～60°。采用股骨下段前外侧至髌骨旁外侧直切口,伴有髌骨骨折需将切口延长并与髌骨下弧形切口连续。逐层切开,将髌骨牵向内侧或向内侧翻转,充分暴露股骨远端。先整复关节面相关碎裂骨质,将较大块骨拼接并维持关节面平整后,采用克氏针临时固定,并通过内外髁与关节面平行打入一枚斯氏针,通过对比胫骨平台平面调整股骨远端的成角、旋转畸形,牵拉斯氏针并与对侧肢体比较调整股骨远端的短缩畸形。调整好位置后,由助手牵拉固定,术者在骨折端间采用锁定钢板桥接固定。中间骨缺损部位予以自体骨或异体骨等骨填充材料填充,如股骨髁间分离较大,可考虑在内侧髁向外侧髁打入 1枚拉力螺钉。C型臂透视复位固定满意后,修复其他损伤。术后采用加压包扎 ,将患肢置于髋膝屈曲 30°,尽早练习股四头肌收缩。术后石膏固定 2周,2周后开始辅助 CPM训练,并佩戴膝关节可活动支具,并开始持双拐下地患肢不负重行走,根据患者股四头肌及关节功能恢复情况,4周后逐步开始患肢部分负重锻炼。对于同时伴有髌腱断裂患者,适当采用石膏固定,推后功能锻炼时间。

2 结 果

129例患者随访小于 3个月 8例,均为外地患者,手术后恢复可,转往住地康复。其余 121例患者获得随访,随访时间6～ 36个月,平均 12个月。手术时机:伤后 1～ 14 d,平均 4 d。手术时间 60～180 min,平均 95 min。因术中常规应用止血带,术中出血少;术后出血 50～ 800mL,平均 300mL。术后 X线评价:手术过程中采用 C型臂透视监测,如发现短缩或成角移位、矫正欠佳应及时纠正,本组术后 X线摄片骨折对位对线良好,骨折愈合时间 3～ 8个月。

Lysholm评分[1]:优 70例(大于 85分 ),良 37例(大于75分 ),可 16例 (大于 60分 ),差 6例 (小于 60分 ),优良率83%。2例评分差的患者因应用异体骨出现排异反应,长期有无菌性渗液,伤口愈合欠佳,功能锻炼无法进行;2例由于患者不遵从医嘱进行功能锻炼,余 2例出现感染。

Shelbourne疗效标准[2],优:膝可伸直,屈曲大于 120°,无畸形 ,无痛 ,肢体无短缩;良:膝可 伸直 ,屈曲 90°～ 120°,膝内外翻小于 5°,微痛或无痛,无需药物缓解,肢体短缩小于1 cm;可:膝伸直丧失小于 10°,屈曲 60°～ 90°,膝内外翻小于5°～ 10°,微痛 ,偶需药物缓解 ,肢体短缩 1～ 2 cm;差:屈曲小于 60°,膝内外翻大于 10°,需常规药物镇痛,严重影响工作和生活 (见表 1)。

表1 Shelbourne膝关节功能评定标准

3 讨 论

股骨远端骨折大多由于高能量损伤导致,常为粉碎性骨折,随着工业化的发展,交通伤、高处坠落伤等高能量损伤愈发增多,股骨远端骨折的发病率在部位骨折中占得比重有升高趋势。股骨远端骨折常有明显移位且周围软组织挫伤严重,多伴有膝关节附属结构的损伤,容易发生短缩、成角及血管、神经损伤等并发症,严重影响下肢功能,属于较难治疗的骨折之一。

较早的治疗方法多采用牵引固定。股骨下端粗大,髓腔宽大,骨皮质薄,骨端以骨松质为主,滋养孔多,血供丰富,骨折生长快,不愈合率低[3]。但牵引治疗时间长,涉及关节面的骨折无法良好复位,即使骨折端愈合良好,膝关节功能也影响严重,大多功能丧失。随着手术方式及手术器材的发展,手术治疗逐步成为目前针对股骨远端骨折的首选治疗方式。

股骨远端 C型骨折,折端碎裂严重 ,髁上、髁间均有骨折。并且股骨远端四周均有肌肉附着,骨折端容易受肌肉牵拉而发生不同程度的成角、旋转及内外翻移位,严重影响股骨髁关节面的对合 (见图 1)。因此 ,有效复位并固定碎裂骨块、减少关节成角等畸形、恢复关节面平整是保护膝关节功能的关键[4]。

图1 股骨远端骨折术前 X线片

本组治疗患者在手术过程中,首先恢复关节面的平整,然后通过打入髁间与关节面平行的斯氏针,牵拉矫正远折端的短缩、成角、旋转移位,而后再桥接固定的方式。笔者认为此方法不仅仅能够解决上述问题,在手术过程中上锁定钢板之前,该斯氏针不仅固定了髁间,还给术者一个牵拉复位的借力点,方便有效。

目前针对股骨远端的内固定材料有较多的选择,并且各种材料均具有各自的优缺点。动力髁螺钉(dynamic condylar screw,DCS)、髁上交锁髓内钉、髁支持接骨板也是目前应用较多的内固定器械。但通过临床观察,这三种内固定器材对于股骨远端 C型骨折的应用效果上有很大的差异。DCS其髁部钉粗大,具有良好的力学特性,但是 C型骨折碎裂严重,无法提供其足够的抓握骨质,并且其粗大的螺钉打入时会加重骨质的丢失。DCS固定的远端螺钉角度对三维空间定位不准,术后易出现内翻、外翻、旋转畸形等并发症。倒打髓内钉虽然在股骨远端 A、B型骨折中创伤小,且髓内固定具有较好力学特性等许多优点,但在 C型骨折患者却因为骨量丢失大、碎裂严重、远端无法锁定等诸多问题而无法发挥其优势,并且逆行髓内钉植入和取出都要经过关节腔,其尾部可将髓腔内的渗出液引入关节腔,造成关节纤维黏连。常规髁支持接骨板因其偏心固定,且缺乏钉板间的锁定系统,易造成螺钉拔出等问题[5]。

本研究采用的锁定钢板能够有效避免上述弊端,股骨远端锁定钢板的远端螺钉孔较多,可任意选择角度进行固定,通过桥接支撑,可尽量避免股骨远端的成角、旋转及短缩畸形。锁定钢板因为其钉板间有锁定系统的存在,即使有单侧皮质完好也能提供有力的固定,并且有效减少了因为过早活动导致螺钉拔出现象的发生(见图 2)。但锁定钢板同样为偏心内固定,当负载过大时会出现应力遮挡,甚至出现去除钢板后再骨折。

总之,股骨远端锁定钢板在当前同类内固定材料中对于股骨远端 C型骨折的固定修复具有明显的优势。股骨远端锁定钢板能有效的桥接支撑并固定即使仅有单侧皮质完好的髁部严重粉碎骨折,通过稳妥固定,减少骨折不愈合与畸形愈合,从而促进膝关节功能的恢复,改善预后,是目前较为理想的治疗方法。当然其缺点也是不可否认的,因此针对股骨远端 C型骨折的固定材料还有待进一步研究改进。

图2 锁定钢板固定术后 X线片

[1]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

[2]Shelborne K,Brueckmann FR.Rush-pin fixation of the supracondylar and Intercondylar fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64(2):161-169.

[3]钟世镇,徐达传.骨科临床解剖学图谱 [M].第 1版.济南:山东科学技术出版社,2005:515-545.

[4]曾炳芳,张长青.创伤骨科新进展 [M].第 1版.北京:人民卫生出版社,2003:675-684.

[5]管国华,谢文龙,沈鹏,等.逆行交锁髓钉与钢板治疗股骨髁骨折疗效比较 [J].实用骨科杂志,2006,12(2):59-60.