关节镜加微创锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折

范忠明 ,刘卫华 ,殷键,伍瓒

(上海市市北医院骨科,上海 200435)

胫骨平台骨折是一种较为常见的骨折类型,如不能良好诊治可造成严重的后果,甚至可导致肢体残疾等严重后遗症[1]。对于较复杂的胫骨平台骨折,常伴有关节软骨、韧带、半月板等的损伤,是创伤骨科治疗的一个难点[2]。我科于2006年 8月至 2010年 1月采用关节镜监视下骨折复位加微创技术应用锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折患者 19例,临床观察及随访结果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 19例,男 10例,女 9例;年龄 36～ 83岁,平均 59.5岁。致伤原因:车祸 5例,高处跌落 6例 ,自行摔伤 6例,其他 2例。均为闭合性骨折。按 Schatzker分型,Ⅰ型骨折 7例,Ⅱ型骨折 5例,Ⅲ型骨折 7例。伤后至手术时间最短 4 h,最长 10 d,平 均 5.6 d。

1.2 内固定材料 本组 19例,其中 10例采用进口微创固定系统(less invasive stabilization system,LISS),与传统加压钢板相比主要设计改进是螺旋帽和钢板孔都带有螺纹,是本内固定系统的典型设计。9例采用国产重建锁定钢板,其设计特点也是螺旋帽和钢板孔都带有螺纹(见图 1～ 2)。

图1 LISS钢板与安装器械图

图2 不同类型与长短的 LISS钢板和螺钉

1.3 手术方法 术中根据病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰卧在骨科手术床上。先在关节镜下冲洗关节内血块及细小骨折碎屑,进行关节内检查,判定关节内结构损伤情况。本组病例中3例伴有前交叉韧带止点撕脱性骨折,有6例伴有半月板损伤。前交叉韧带止点撕脱性骨折患者在关节镜下复位,用丝线捆绑后经隧道固定在胫骨结节内侧;损伤半月板的患者根据情况行部分或次全切除。进一步清理关节,然后在关节镜监视下行骨折复位,使用微创经皮接骨板技术将锁定钢板插入并安置固定,必要时植骨。经 C型臂 X线机透视证实骨折复位固定满意,认真止血及分层缝合切口。

1.3.1 SchatzkerⅠ型骨折 麻醉完成后 ,常规消毒,铺巾,驱血后上止血带。常规取膝前内侧和前外侧入路进入关节镜和器械,关节内灌注液不用水泵而靠重力注入,以减少灌注液外渗而造成骨筋膜室综合征的可能。检查膝关节内软骨、韧带结构及半月板损伤情况,先行处理好。冲洗血凝块和关节内碎屑后进一步检查骨折处移位情况,是否有半月板嵌入。如镜下发现关节面不能通过手法复位,可于胫骨结节外侧 2 cm处作 5 cm切口,将骨膜剥离器插入骨折间隙向外撬拨,解除骨折块之间的嵌压或使嵌入的半月板从骨折块之间脱出,内翻膝关节以复位骨折块,抽出骨膜剥离器,由外向内平行关节面打入 2～ 3根克氏针临时固定,经 C型臂 X线机透视证实骨折复位满意,由胫骨结节外侧切口处使用 MIPO技术将锁定加压钢板插入并安置固定,再次经 C型臂 X线机透视证实骨折复位与固定满意,拔出临时固定的克氏针。

1.3.2 SchatzkerⅡ型骨折 关节镜下关节内检查及损伤结构的处理方法同上。另于胫骨结节外侧 2cm作 5cm切口,撬开骨折间隙,于关节镜监视下复位塌陷的关节内骨块并取自体骨或人工骨植于下方骨缺损处。再复位外侧骨块,平行关节面打入 2～3根克氏针临时固定。锁定加压钢板安置固定方法同前。若植骨块影响外侧骨块复位,则可先复位外侧骨块,以复位钳临时固定,另开骨窗以植骨,然后再行固定。

1.3.3 SchatzkerⅢ型骨折 关节镜下关节内检查及损伤结构的处理方法同上。在胫骨结节外侧 2cm作 5cm切口,剥离骨膜,关节镜监视下于此处向塌陷的关节面中央打入克氏针,针尖露出关节面 0.5 cm。用直径 6 mm空心钻扩大克氏针入口处骨窗,根据塌陷关节面大小用不同直径空心顶棒沿克氏针打击复位关节面,拔出克氏针,以自体骼骨修剪成小块状或人工骨植入骨缺损处,用顶棒打实,再用皮质骨覆盖骨窗。于关节面下平行打入 2～ 3根克氏针临时固定,锁定加压钢板安置固定方法同前。

1.4 术后处理 手术后常规预防性抗感染和抗血栓治疗。手术后 24 h即可在床上进行伸屈患膝、踝关节功能锻炼,手术后 72 h可让患者采用半卧位,根据骨折类型、术后骨折的稳定性、有无骨质疏松以及术后 X线片的情况决定何时部分或完全负重。鼓励稳定性骨折、骨质质量好、术后摄片显示骨折固定牢固内植物位置好的患者尽早下地活动,对不稳定骨折或骨质疏松者先在不负重状态下功能锻炼,根据术后摄片及临床检查决定何时扶拐或借助步行器部分负重,逐渐过渡到全部负重。

2 结 果

本组 19例患者均获随访,所有患者均无明显手术并发症。按 Lysholm评分表评估近远期膝关节功能(包括术后疼痛、行走能力、伸膝情况、关节活动度及稳定性),优 16例,良2例,中 1例,优良率 94.9% 。

典型病例:女,41岁,右胫骨平台骨折骨折,Schatzker分型为Ⅰ 型(见图 3～8)。

3 讨 论

3.1 胫骨平台骨折的临床治疗现状 目前临床上对于有移位和关节面塌陷的胫骨平台骨折以切开复位内固定为主要治疗方法,随着手术技术和内固定材料的发展,治疗效果也愈趋满意[2]。但有一些复杂的胫骨平台骨折,如老年性骨质疏松性骨折、软组织损伤、合并交叉韧带与半月板损伤等,其治疗对临床医生仍具有很大的挑战性。既往切开手术的膝前方入路须切开冠状韧带掀起半月板才能很好暴露关节面,这可能加重关节内结构的损伤,加大术后功能恢复的难度,疗效难尽人意,易导致畸形愈合、骨不连、关节僵硬甚至感染等并发症[3]。骨折解剖复位和可靠内固定的同时,如何把手术损伤减少到最小程度,仍为骨科医师所追求的目标。

图3 关节镜下见半月板损伤及软骨面塌陷

图4 胫骨平台骨折术前正位 X线片

图5 胫骨平台骨折术前侧位 X线片

图6 LISS钢板的 M IPPO技术安装

图7 胫骨平台骨折术后正位 X线片(已植骨)

图8 胫骨平台骨折术后侧位 X线片(已植骨)

3.2 关节镜技术的临床应用及优点 关节镜下进行胫骨平台骨折复位,一改传统关节内骨折切开复位的手术方法,作为一种微创技术在胫骨平台骨折中应用具有明显的优点,对关节内的检查较切开手术更为全面、细致。对于伴随的半月板、韧带、软骨等结构的损伤能在不加重创伤的基础上进行治疗。关节镜对骨折块和关节面复位情况的监测也较传统方法更为直观,无须切开关节囊和损伤冠状韧带,而且其操作精细程度远较关节切开时高[4]。但关节镜并非适用于所有类型的胫骨平台骨折。对于 SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折(常为低能量损伤所致),因其复位及内固定的操作简单,不须广泛切开,而对高能量损伤所致胫骨内侧平台骨折(SchatzkerⅣ型骨折)和双髁骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折),复位及内固定操作常须广泛切开,对骨折部位观察已经很直接,再用关节镜就体现不出优势而显得多余[5]。总之 ,对于 SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折使用关节镜技术,由于其对关节内结构的破坏较小,术后的疼痛也较轻,具有创伤小、出血少、围手术期疼痛轻、住院时间短、康复快等优点,体现了微创手术的精髓[6]。

3.3 微创概念和技术的应用 在过去 20年中,骨折治疗最重大的进展之一是 BO概念的提倡[7]。随着生物力学研究的逐步深入,对骨折的治疗从机械固定模式转移到生物固定模式,不再强调骨折断端加压和坚强固定,转而力求间接复位,恢复长骨的长度力线和旋转对位,提供相对稳定的固定方式,保护骨折端局部的血供,为骨折的愈合维持良好的生物学环境[8]。微创钢板接骨术就是在 BO理论指导下发展起来的一项新技术,其采用间接或闭合复位,经皮插入技术完成接骨板内固定,成为目前骨折治疗的重要方法[9]。

3.4 微创固定系统的特点与优点 自 20世纪 80年代以来,AO组织始终注意新型钢板的研发,以减少传统钢板对骨皮质血供造成的不良影响。这种新型钢板称之为内固定支架。这种新型内固定支架的代表有锁定加压钢板(Locking compression plates,LCP)和 LISS,为骨折尤其是膝关节周围骨折的治疗提供了新的理念和方法[9]。 LCP和 LISS的设计具有的特点和优点:a)近关节处有多枚固定角度的带锁螺钉固定,可防止成角及增加螺钉固定的稳定性,尤其可增加对疏松性骨质固定的稳定性。b)带导向器的手柄可以方便经皮插入钢板及固定螺钉,缩小了剥离范围,保护了骨折愈合的生物学环境。 LCP和 LISS专门配合微创经皮钢板固定技术设计,减小了手术创伤。c)角稳定性的钢板螺钉设计使系统固定稳定性不再依赖于钢板与骨间的摩擦力,因而避免了钢板对骨膜的压迫,同时对预制钢板也无须调整预弯。这一设计特点能避免固定时二次移位的发生[10]。

3.5 可能出现的问题和注意事项 关节镜技术方面:a)主要应用在较为简单的单纯劈裂骨折患者(SchatzkerⅠ型)。随着经验的积累,目前已用于劈裂伴塌陷骨折患者(SchatzkerⅢ型)。但对于复杂性股骨髁间、胫骨平台骨折,即高能量损伤引起的骨折,一般不适合应用关节镜技术,所以在使用上有一定的局限性。b)关节镜技术操作精细,不是追求操作速度。此外,国人盘状半月板的出现率极高,常常妨碍了对胫骨平台的观察,要更好地显露胫骨平台,可能须先行盘状半月板的次全切除;c)关节镜术中的灌注液可能顺骨折间隙流入小腿组织间隙,加重肢体肿胀,甚至引起骨筋膜室综合征,所以术中避免使用灌注泵,可减小骨筋膜室综合征发生的可能性[4,6]。 LCP和 LISS系统方面:a)尽管 LCP和LISS系统在治疗胫骨平台骨折时,提供了有效的方法,但在使用过程中仍然可能出现一些和自身设计与手术操作有关的并发症:如骨折对位不良或丢失、皮肤软组织刺激、医源性损伤、钢板螺钉冷焊接现象等。b)LCP和 LISS系统的手术理念及手术技术均与传统手术有所不同,主要体现在固定理念及复位技术方面。强调间接复位,干骺端复位不再采用切开,而是用牵引、牵开器恢复肢体的力线、长度及旋转。LISS系统的螺钉有锁定机制,拧紧螺钉不能将骨块靠向钢板,无法利用钢板对骨折进行复位,故必须复位完全满意后才能进行固定。c)相对而言,锁定加压钢板较传统的钢板贵,也加重了患者的费用,所以在使用过程中要考虑这个因素[9,11]。

综上所述,该手术方法是将关节镜技术、微创技术、锁定加压钢板(LCP和 LISS)有机地、紧密结合起来,用于治疗胫骨平台骨折,以期最大程度地恢复膝关节功能,为胫骨平台骨折的临床治疗提供了一种新的方法及途径。

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