跟腱术后再断裂的相关因素分析

邵雷,张长青,陈圣宝

(上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233)

近年来,跟腱断裂的发生率有逐年上升的趋势[1,2]。经统计,跟腱术后再断裂的发生率为 2%～8%,感染的发生率为1%～ 4%[1～3]。国内外鲜有其发生的相关因素的分析报道。我们对 1996年 9月至 2007年 9月间收治的 275例跟腱断裂患者进行回顾性分析,对可能造成再断裂的相关因素进行统计,以便得出的结果能对此类疾病在临床上的治疗起到一定的指导和帮助的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组跟腱断裂患者 275例,发生再断裂 18例 ,男 165例 ,女 110例;年龄 15～ 65岁,平均年龄 38.2岁。采用病史复习、书信问卷、门诊随访方式对所有患者的性别、年龄、手术质量、术后外固定时间、术后负重时间、术后锻炼强度、感染、糖尿病、使用激素、抽烟、延迟治疗、断裂前是否存在跟腱炎等多因素进行资料采集。

1.2 统计学处理 将收集的相关资料输入 EXCEL2003中,将以上数据导入 SPSS 12.0统计软件进行统计,对各因素与结果之间进行多个单因素的i2检验或 Fisher检验(P＜0.05认为差异有显著意义),多因素的 Logistic回归分析(P＜0.05认为差异有显著意义),来进行计量及指数加减差统计,结果根据所得 P值对筛选出的有显著意义的因素排序。

2 结 果

2.1 一般结果 275例跟腱患者均手术治疗,切口均采用跟腱内侧缘纵行切口,肌腱部和肌—腱结合部断裂行断端缝合,止点部撕脱病例应用缝线锚钉技术进行断端缝合。病例获平均 6个月(3～ 10个月 )随访。 本组 275例,男 165例,女110例;年龄 15～ 65岁,平均年龄 38.2岁。手术后再断裂病例 18例(占 6.5%),再断裂发生时间为术后 3～ 13周,平均5.5周。感染病例 7例,占 2.5%。所有再断裂病例均通过再手术后治愈。

2.2 单因素的i2检验或 Fisher检验 通过多个单因素的i2检验或 Fisher检验,我们发现感染、术后锻炼强度、术后外固定时间、延迟治疗、术后负重时间、糖尿病、断裂前是否存在跟腱炎等 7个因素对于发生再断裂分组差异有显著意义。其 P值逐渐增加,提示相关性递减(见表 1)。

表1 影响跟腱术后再断裂各项因素的分析结果

2.3 多因素的 Logistic回归分析 影响跟腱断裂术后再断裂的多因素 Logistic回归分析结果见表 2。对感染、术后锻炼强度、术后外固定时间、延迟治疗、术后负重时间、糖尿病、断裂前是否存在跟腱炎等 7个因素做 Logistic回归分析,运用Forward法进行分析筛选,结果由感染、术后锻炼强度、术后外固定时间、延迟治疗、术后负重时间、断裂前是否存在跟腱炎这 6个因素组成的模型,差异均有显著意义(P＜0.05),说明这 6组因素组合对跟腱术后再断裂的综合作用最大。

3 讨 论

3.1 跟腱再断裂与各影响因素

3.1.1 感染是最重要影响因素 感染在本次模型的两次分析中均为最高影响因素,由此可以说明术后是否感染直接影响跟腱的愈合。感染的创面大量细菌繁殖,破坏腱周组织,导致大量供给营养血管破坏。不断地炎性刺激造成组织的水肿,组织脆性增加。断裂跟腱的局部营养不良和组织变性都成为了断裂的基础。因严重感染很可能进行多次清创手术,清除周边组织,进一步降低了该部位的组织强度及血液的供应。加上反复的清创换药,人为的造成石膏松动,失去了应有的外固定的强度,种种原因都可能引起严重的后果。跟腱断裂的术后感染有一定的发生率,许多学者对此也进行了研究[3～5],Dalton等回顾了跟腱修补手术的并发症,其中 2.5%～4%的深部感染率,Bhandari报道了手术患者中 4.7%的术后感染率。如何降低感染的发生率,这也需要我们综合考虑感染的高风险因素及提高我们的技术及规范操作。

表2 影响跟腱断裂术后再断裂的多因素 Logistic回归分析结果

统计结果显示 ,在本研究 7名感染病例中,4例有糖尿病病史(占 57.1%),2例曾经使用激素史 (占 28.6%),抽烟患者有 5例(占 71.4%)。因病例数量较少 ,难以进行统计学统计,但糖尿病、使用激素、抽烟在感染患者中的高发生率,还是和大部分的研究相吻合。

3.1.2 糖尿病 糖尿病有血管病变的患者,跟腱中的血管逐渐活性下降、血管闭塞,其跟腱损伤后由于血运差,修复能力也差,术后易于发生再断裂。多项研究证明在踝部损伤的病例中,糖尿病患者并发症的发生率有明显增加。Flynn等[6]研究报道的病例中,糖尿病患者的感染发生率是 32%,而非糖尿病患者的感染率是 8%。McCormick等[7]比较了一组 26个糖尿病病例和另一组无糖尿病的病例,两组在年龄、手术方式及手术医生均相匹配,发现糖尿病组的并发症发生率为 42%,而非糖尿病组没有并发症发生。而且,糖尿病患者合并有吸烟史或是类固醇使用史,其术后并发症的发生率会有显著的升高。

3.1.3 使用激素 长期服用激素或反复在跟腱周围注射激素,易导致跟腱强度降低,轻微外力即可造成再断裂。据报道,类固醇类药物使用者同样增加了术后愈合并发症的发生率。 Pajala等[8]发现,使用皮质激素患者的深部感染率及再次断裂的风险增加。我们同样认为皮质激素的使用是增加术后并发症的危险因素之一。

3.1.4 抽烟 我们的研究也推断烟草使用者的术后并发症风险较高。 Ishikawa[9]研究表明,吸烟会延迟足部及踝部手术伤口的愈合并增加术后并发症发生率。Pajala等[8]对跟腱术后再次断裂及深部感染的病例作了回顾性的研究,显著的表明吸烟与术后并发症之间的影响联系,其中 33%的感染病例有明确的吸烟史。

3.1.5 过早直接负重 跟腱愈合方式属于瘢痕愈合,一般 4～ 8周完成,接下来的 3～ 6个月在张应力不断作用下跟腱完成塑形再造,逐渐恢复其原有强度功能。早期瘢痕组织的综合生物力学能力明显低于未受损伤的组织。所以,当跟腱处在刚刚愈合但生物力学功能却没有完全恢复的情况下,正常的或接近于正常的负重活动对此时的跟腱无疑带来极大的损伤。随访的大部分早期负重的患者都表明此阶段伤口疼痛好转,外固定又得以去除,希望早期恢复的念头比较急切,便以自己的方式进行活动锻炼,造成不良后果。我们需要更好的医患沟通和随访机制来进一步改善这些不必要的术后并发症的发生。

3.1.6 过早拆除外固定 断裂跟腱的愈合是一个较长时间改造塑形的过程。早期表现为细胞生长增殖,胶原蛋白纤维任意形式排列,晚期则出现胶原纤维重新排列,逐渐恢复抗应力、抗张力及弹性回缩等机械力学性能。有学者研究显示跟腱的完全应力为 22.7N,生物力学上跟腱张力不均,循序渐进的应力刺激有利于恢复跟腱的力学强度。因此在跟腱断裂术后石膏固定 6周左右,去除石膏后应缓慢进行踝关节功能锻炼。部分患者出院后不久,于拆线后自行拆除石膏,其中11例发生再断裂。因此,我们建议术后应采用石膏管形外固定、开窗换药的方法,即可降低患者自行拆除石膏的可能性;另一方面也加强了石膏的强度,减少了石膏断裂的危险性。

3.1.7 愈合后过量、过大的负荷运动 大部分术后强度过大再断裂的患者发生在运动员及重体力劳动者身上。跟腱愈合的瘢痕组织在半年甚至一年以后,生物力学最大能力也仍比正常组织低;另一方面,此类患者的跟腱往往有退变,固有生物力学能力就已经下降。因此,不恰当的大量活动或过度负载亦是危险的。

3.1.8 延迟治疗 跟腱断裂后治疗时间的不及时更容易导致严重的后果,我们研究的结果与文献显示的一致[10,11]。跟腱断裂最好在 1周内手术,部分病例由于早期未能明确诊断而造成手术时机延误;跟腱断端吻合张力过大,断端缝线过多过紧,陈旧性跟腱断裂,腱残端修剪不彻底,残端瘢痕吻合,手术时对跟腱血供的干扰过大,断端缝合前清创游离过多,破坏了从其腹侧进入跟腱的血管束。

3.1.9 断裂前是否存在跟腱炎 因各种原因存在跟腱炎的患者,有着比正常患者更高的再断裂风险,但本研究也显示其相对危险度不大。我们在手术中发现该类患者多有一定的跟腱退变,腱旁组织黏连严重,跟骨结节处的滑囊壁明显增厚、水肿,甚至伴有骨刺形成。而且在一名跟腱疼痛伴有痛风患者的跟腱处发现了尿酸盐结晶沉淀,这造成跟腱强度减低。术中将退变组织清除,切除骨刺 ,术后长期应用镇痛消炎药物,但远期疗效仍然欠佳。对于此类患者,术前应详细检查,辅助原发病的全身性的内科治疗。

3.1.10 其他因素 a)年龄:通过本研究认为年龄因素的差异无显著性意义,不能判断为影响因素,但也有学者提出了不同看法。Nestorson等学者指出[12]50岁以上患者再断裂及感染的概率较大;Pajala等[8]也认为高龄患者跟腱断裂后并发症发生率较高,可能与基础疾病增加和血管的活性降低有关。b)性别:有学者研究发现女性较男性有较高的术后并发症的发生率。这项研究中 25%的女性患者有一项或多项高危因素,而男性患者仅为 9%,这或许可以说明其升高的风险。虽然如此,在我们的统计中性别仍是一个无相关的风险因素。有可能大多数女性患者的损伤为轻微损伤(如走路中或绊倒),这也许反映了这个组别原来体质较脆弱。与我们相似的数据也出现在 Pajala的研究中[8],研究表明在轻微损伤中发生跟腱断裂的患者较在剧烈运动中发生跟腱断裂的患者,其并发症的发生更频繁。c)还有学者对一些我们并未统计的其他因素也进行过研究,如对体重指数超过 30(肥胖级别)的患者也作了回顾研究,这些高危因素与术后相关的并发症的发生之间没有关联。然而这些具有高危因素的病例中,发生并发症的趋势还是增高的。

3.2 手术质量是另一个重要影响因素 手术质量因无法在术后进行直观的随访,所以无法纳入计数计量的统计分析中,但仍是被公认为影响预后非常重要的因素[13]。现阶段外科医生的手术规范和操作技术均不是标准化的,不同的医生、不同手术方式带来的手术结果可能有着较大的差异。我们在再手术的过程中发现有 1例再断裂病例,是在断端进行了直接缝合,缝线对跟腱产生了较大的切割力,导致跟腱再撕裂;1例应用可吸收缝线缝合,在肌腱愈合前已发生缝线部分吸收或松动,导致强度下降,跟腱发生再断裂;另有 1例术者应用了大量的缝线吻合断端,造成大量线结堆积于皮下,伤口迁延不愈,继发感染,清创后强度下降发生再断裂。术中无菌概念的严格执行、微创的操作、跟腱端端平整精确地吻合、腱鞘膜与跟腱旁膜的生理修补时层次仔细核对缝合都能最大限度的保证跟腱断端的愈合。

3.3 Logistic回归分析在本组研究中的意义 Logistic回归分析适用于分析多因素和二值变量结果的关系[14]。在本研究中,跟腱再断裂的判断属于二值变量,其影响的因素较多,多数不属于连续随机变量,故能很好的应用该回归分析方法对其统计分析。本组患者中,多因素模型比单因素模型的估计准确率要高,能够了解各因素对结果影响的大小,从而对临床治疗的过程和预后有着很好的指导作用。

这项研究分析讨论了大量的跟腱断裂术后并发症的风险因素,能帮助患者及外科医生在发生急性跟腱断裂后讨论和选择最好的治疗方案,做出相应的预防措施。选择传统的开放式手术修补技术(如经皮手术修复)或非手术治疗,也许需要考虑患者的高危因素决定。同时,应与患者充分沟通,取得理解与配合,从而提高疗效,减少不必要的医疗纠纷。

[1]Pajala A,Kangas J,Ohtonen P,et al.Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(11):2016-2021.

[2]Bradley JP,Tibone JE.Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures:A comparative study[J].Am J Sports Med,1990,18(2):188-195.

[3]Dalton G,WapnerK,HechtP.Complications of Achilles and posterior tibial tendon surgeries[J].Clin Orthop,2001,(391):133-139.

[4]FitzgibbonsRE,Hefferon J,Hill J.Percutaneous Achilles tendon repair[J].Am J Sports Med,1993,21(5):724-727.

[5]Bhandari M,Guyatt GH,Siddiqui F,et al.Treatment of acute Achillestendon ruptures:asystematic overview and metaanalysis[J].Clin Orthop Relat Res,2002,6(400):190-200.

[6]Flynn JM,Rodriguez-del Rio F,Piza PA.Closed ankle fractures in the diabetic patient[J].Foot Ankle Int,2000,21(4):311-319.

[7]McCormick RG,Leith JM.Ankle fractures in diabetics:Complications of surgical management[J].J Bone Joint Surg,1998,80(4):689-692.

[8]Pajala A,Kangas J,Ohtonen P,et al.Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(11):2016-2021.

[9]Ishikawa SN,M urphy GA,Richardson EG.The effect of cigarette smoking on hindfoot fusions[J].Foot Ankle Int,2002,23(11):996-998.

[10]Myerson M.Adultacquired flatfootdeformity:Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon[J].Instv Couvse Lect,1997,(46):393-405.

[11]Myerson MS,Corrigan J.Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy[J].Orthopedics,1996,19(5):383-388.

[12]Nestorson J,Movin T,oller M,et al.Function after Achilles tendon rupture in the elderly:25 patients older than 65 years followed for 3 years[J].Acta Orthop Scand,2000,71(1):64-68.

[13]Assal M,Jung M,Stern R,et al.Limited open repair of Achilles tendon ruptures:a technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(2):161-170.

[14]孙振球.医学统计 [M]∥孙振球.Logistic回归分析.北京:人民卫生出版社,2002:257-270.