后路椎间环锯加盖植骨融合法治疗腰椎管狭窄症

许峰,韦江波

(南方医科大学附属柳州医院,柳州市柳铁中心医院骨一科,广西 柳州 545007)

腰椎椎管狭窄症是腰腿痛常见的原因之一。腰椎管狭窄症病因较多 ,病情比较复杂,手术需全椎板切除,彻底椎管减压,术后需要重建脊柱的稳定性。其中的椎间植骨融合对于术后远期疗效有极其重要的意义。后路腰椎椎间植骨融合的方法很多,都有较高的融合率,但是各种术式都存在一些缺陷,如髂骨取骨带来取骨区的并发症及椎间融合器的使用增加了医疗费用等。因此,在腰椎椎管狭窄症减压术后脊柱的稳定性重建中,我们尝试探求一种有效而且很经济的腰椎椎间植骨融合的手术方法——椎间环锯加盖植骨法。我院自 2005年 1月至 2009年 1月在后路腰椎椎管狭窄症减压术后脊柱的稳定性重建中应用该手术方法,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 30例,男 21例,女 9例;年龄 45～ 76岁,平均 56.8岁。病程 9个月～ 10余年。患者有不同程度腰腿痛及间歇性跛行。单纯腰椎管狭窄症 9例,腰椎间盘突出伴椎管单纯狭窄症 16例,腰椎滑脱伴椎管狭窄症 5例。病变部位:单 纯 L4～ 511例 ,单 纯 L5～S113例 ,L4～ 5并 L5～S16例。全部患者术前均常规行腰椎正侧位 X线、动力位 X线、M RI检查,诊断明确。手术指证是:a)活动后腰腿痛,影响生活工作,经保守治疗不愈者。b)进行性跛行加重或站立时间逐渐缩短者。c)神经机能出现明显缺损者。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉,俯卧位,后正中入路,显露病变节段椎板及小关节突,切除病椎棘间韧带,在棘突根部两侧上下关节突连线内侧截断椎板,取下棘突椎板复合体并浸泡于生理盐水中备用。在需要减压椎间隙的相邻椎体的椎弓根内置入椎弓根内固定系统 ,适当撑开,椎管减压。彻底清除病变椎间盘组织,刮除软骨终板。根据患者椎间隙大小选择环锯大小 (环锯直径 10～ 20 mm,呈 2 mm递增 )并钻取部分终板(环锯取平行于椎间隙,深度 1.5～2.0 cm,外倾角 10°～ 15°)。处理好椎间盘及终板后 ,用大一号环锯截除椎板和棘突复合体骨块,使之形成一个类似实心小圆柱型“cage”。术中所有剩余骨做成骨粒 ,骨粒大小为直径 1～2 mm。在椎弓根钉的保护下,先行椎体间撑开,椎体间用骨粒打压植骨,最后在经过处理的椎间隙打入圆柱型骨块(距椎体后缘 0.5～ 0.8 cm)进行加盖椎间植骨。术毕椎体间加压,彻底消灭植骨处创面,冲洗伤口,逐层缝合。术后处理:术后使用抗生素 4～ 6 d,引流 24～ 48 h,卧床休息 3周左右。 3周后在支具的保护下行走,所有患者半年内禁止弯腰及提重物。

1.3 治疗效果评估 根据 Nakai评分标准评价治疗效果。优:症状和体征完全消失 ,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛及下肢疼痛感,恢复原工作;可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛及下肢不适,可从事轻度工作或活动;差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作或生活。

1.4 影像学评估 术后分别于 3、6、12、24个月随访复查,摄腰椎正侧位 X线片,观察腰椎前凸角、融合椎间隙高度、相邻终板、内植物有无松动及断裂等判断植骨融合情况。测量腰椎前凸角和椎间隙高度变化,并以植骨密度逐渐增加,相邻终板无透光带,融合椎体间骨桥,器械无松动断裂,动力位片角度变化小于 10°或位移小于 3 mm为标准判断[1]是否为放射学骨性融合。

1.5 统计学方法 采用 SPSS11.0统计软件包进行统计学分析。()表示数据 ,运用单因素方差分析。计量资料比较用 t检验 ,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者平均随访 18个月(6～24个月)。根据 Nakai评分标准评价 ,优 13例 ,良 14例,可 3例,优良率为 90%。1例患者术中出现硬脊膜撕裂,修补后未发生脑脊液漏;2例出现神经根受牵拉表现 ,在术后 2～ 3周内恢复。患者术后 5～12个月植骨均融合,平均 9个月。植骨块移动不明显,无断钉、断棒和松动,未发现假关节发生。术后 3个月有 18个节段 (60%),6个月有 27个节段(90%),7～ 18个月有 29个节段(96.7%),19～24个月有 30个节段 (100%),X线表现达临床骨性愈合。所有患者术后下腰痛及下肢发射痛、间歇性跛行等症状均有不同程度的缓解或消失。术后大多数患者腰椎前凸角、融合椎间隙高度均得到很好的维持。术后随访椎间隙的变化无统计学意义 (P＞0.05),见表 1。

表1 术后 3、6、12及 24个月 X线片测量比较 ()

表1 术后 3、6、12及 24个月 X线片测量比较 ()

项 目 术后 3个月 术后 6个月 术后 12个月 术后 24个月融合率(%) 60 90 96.7 100腰椎前凸角 (°) 31.5± 8.2 31.3± 8.2 31.0± 8.2 30.5± 8.2椎间隙高度 (mm) 8.0± 0.8 8.0± 0.8 7.8± 0.8 7.8± 0.8

3 讨 论

腰椎管狭窄症是腰腿痛常见的原因之一。腰椎管狭窄症病因较多,病情比较复杂,传统常采用保守治疗、卧床休息,疗效欠佳。目前对诊断明确、有手术指证的患者,需要彻底椎管减压行全椎板切除,甚至切除部分关节突关节。由于脊柱失稳,术后需要坚强的脊柱内固定重建脊柱的稳定性。然而,脊柱内固定的矫形与固定只是暂时的,要想获得长期的稳定性,必须行植骨融合,因此从某种意义上讲,内固定只是获得骨性融合的一种手段,这个观点已经得到大家的认可。在众多的植骨融合方式中,椎体间植骨融合是比较满意的手术方式。椎体间融合技术由于其具有脊柱生理弧度恢复好、植骨融合率高的特点成为目前临床上最常采用的手术方式[2]。近年来,骨科医生致力于植骨材料的研究和技术上的改进,也取得一些令人鼓舞的成果。异体骨和人工骨的使用,可以有效地避免了髂骨取骨后带来的取骨部位血肿、取骨区骨折、神经损伤等并发症,为患者减少了不必要的痛苦。然而,异体骨的排异反应,人工骨易发生破裂、塌陷,甚至向周围压迫神经等组织,且成骨作用也较慢等一系列问题,限制了在临床推广使用。目前临床上广泛应用的椎间融合器(Cage)联合应用椎弓根螺钉系统[3],既避免了取骨区的并发症,又提高了支撑力,可是由于其自身的弹性模量较大 ,容易发生塌陷,另外治疗费用的增加也是一个不得不考虑的问题。自体骨本身具有成骨能力、骨诱导能力及骨爬行替代能力,所以其效果最佳,成为植骨融合的金标准。解京明等[4]尝试后路椎体间微粒骨打压植骨融合,即在彻底的椎管内减压及清除椎间隙的软组织之后,把碎骨粒填塞和打压,使椎间隙压力均匀,与植骨床之间形成最大的接触面,并具有一定的支撑作用,临床实践中提高了融合率,但是其支撑的力量非常有限。分析认为,微粒骨打压植骨融合接触面大,融合率高,其椎间高度的丢失与缺少足够的支撑力有关。另外,陈志文等[5]曾用棘突椎板在这方面做出尝试,并取得良好的治疗效果。陈林林等[6]也提出环锯法后路椎间植骨融合术,所不同的是他们使用的自体髂骨,增加了取骨区的并发症。吴建斌等[7]报道的梭形镶嵌植骨融合术与我们的方法有异曲同工的地方,他们所采用的植骨融合方式有较高的融合率。虽然他们也使用棘突椎板复合体,但是对配套的器械有较高的要求。我们吸收这些手术方式的优点,提出了椎间环锯加盖植骨法。

一般来说,植骨块与上下终板接触的面积越大,脊柱的稳定度就越大。但是植骨面积通常小于椎间盘上横截面积,在放置植骨时可以有不同选择。植骨块位置的不同,力量作用脊椎上也有截然不同的表现。在使用脊柱内固定系统情况下,植骨块位置太靠前,理论上可以达到有效的支撑,但对固定器而言,却形成一个三点弯矩负荷,而造成椎弓螺钉相当大的负荷,因此认为植骨面积尽量加大以置放椎间隙中央。但若所取出的植骨截面积有限,则尽量放置在通过中性轴位置或是靠椎间隙后缘位置,以消除固定器上的三点弯曲,降低固定器断裂的风险[8]。我们所用的植骨材料是棘突椎板复合体制成的实心小圆柱型自体骨块及其骨粒,自体骨块具有两面皮质骨,有一定的支撑力。虽然没有髂骨坚硬,通过与两侧的关节突关节一起共同支撑脊柱前中柱,可明显降低钉棒系统的受力,减少钉棒系统的松动及断裂。同时,自体骨块可阻挡椎间骨粒的松动后脱。另外,环锯钻孔的深度为1.5～2.0cm,可有效的防止棘突椎板复合体向前方移位。环锯钻孔时外倾 10°～ 15°,置入后棘突椎板复合体在椎体间形成类似“栓”的作用,减少内固定系统受到的椎体间剪切力。另外,手术后椎体间加压可以防止棘突椎板复合体受到挤压进入椎管压迫硬膜囊和神经根。与传统取髂骨的椎间融合方式相比较,其具有以下优点:a)能有效地减少植骨块移动及维持椎间高度;b)减少手术时间及术中出血;c)避免髂骨取骨的并发症。与目前普遍采用的椎间融合器的融合方法做比较具有以下优点:a)节省治疗的费用;b)愈合时间早;c)减少硬膜囊及神经根受到过度牵拉损伤;d)减少椎间融合器带来的假体松动和塌陷。

本组 30例腰椎疾病患者,术后均应用该融合方式 ,尽管因疾病性质不同,使用的椎弓根内固定器械不一样,但是术后均显示内固定坚固,无松动及断裂。根据 Nakai评分标准评价治疗效果,优 13例,良 14例,可 3例。尽管腰椎前凸角有所减少,椎间高度也有不同程度的降低,但是均无统计学意义。有 2例术后 3～ 7 d出现神经根性症状,考虑与术中牵拉及椎间撑开过度有关 ,予以消肿、理疗等治疗,2～3周后症状消失。还有 1例术中出现脑脊液漏,与手术操作欠细致有关。这些手术并发症与手术者的手术技巧有关,与该手术的难度无关,因为不管是采用传统取髂骨的椎间融合方式,还是普遍采用的椎间融合器的融合方法,其手术入路和暴露的范围没有明显区别。腰椎管狭窄症手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内和椎间孔内所受的压迫,一旦术前神经组织和血管因急性或长期受压而损伤,术后症状恢复就较差,因此术后治疗效果不能作为判断的标准。椎间环锯加盖植骨法单纯从植骨融合的融合率及术后椎间高度维持的来看角度,其临床效果是令人满意的,值得推广。

[1]Ray CD.Threaded fusion cages for lumbar fusions an economic comparison with 360 degrees fusions[J].Spine,1997,22(6):681-685.

[2]徐建广,朱海波,周蔚,等.腰椎滑脱症的外科治疗策略选择 [J].脊柱外科杂志,2004,2(6):321-324.

[3]Jacobs WC,Vreeling A,De Kleuver M.Fusion for low-grade a duhisthmic spondylolisthesis:a systematic review of the literature[J].Eur Spine J,2006,15(4):391-402.

[4]解京明,徐松,王迎松,等.后路椎体间微粒骨打压植骨融合 [J].临床骨科杂志,2006,9(1):13-14.

[5]陈志文,丁真奇,周亮,等.棘突椎板作为骨源椎间植入在下腰椎椎间融合中的应用 [J].临床骨科杂志,2007,10(2):17-18.

[6]陈林林,刘春志,马文博,等.环锯法后路椎间植骨融合术治疗成人Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脱的临床效果观察[J].中国冶金工业医学杂志,2007,24(6):674-675.

[7]吴建斌,魏明和,连伟飞,等.腰椎椎间梭形镶嵌植骨融合术治疗 [J].中国骨与关节损伤杂志 2005,20(6):402-403.

[8]Rohlmann A,Bergmann G,Graichen F,et al.Placing a bone graft more posteriorly mayreduce the risk of pedicle screw breakage:analysis of an unexpected case of pedicle screw breakage[J].J Biomech,1998,31(8):763-767.