微创锁定接骨板技术治疗股骨转子间骨折的临床研究

罗晓中,吴刚,谭伦,黄迅,林旭,唐玉湖,郭勇,吴超,钟泽莅,刘世伟,王翔奕

(四川省自贡市第四人民医院骨科,四川 自贡 643000)

股骨转子间骨折在临床上较为常见,传统的手术方法如动力髋螺钉、外固定架、伽玛钉、角钢板等[1]存在各种各样的问题[2],因而骨折延迟愈合、畸形愈合及其他并发症的发生率相对较高,甚至致残。微创接骨板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)是随着锁定钢板的发明而逐渐发展起来的一种微创手术方法,该技术有效保护了骨折部位的血液供应,降低了骨折不愈合和感染等并发症发生的风险。本研究通过微创接骨板技术以股骨近端锁定加压接骨板 (the locking compress plate,LCP)治疗 35例股骨转子间骨折患者,取得了较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 10月至 2009年 10月,收集应用微创接骨板技术以锁定加压接骨板治疗 35例股骨转子间骨折的患者资料。其中男 22例,女 13例;年龄 17～84岁,平均 51岁。按 AO/OT A分类,A19例,A219例,A37例。所有患者均为闭合新鲜骨折。手术距受伤时间最长 20 d,最短 2 d,平均 7d。髋关节功能评价采用 Harris评分系统。

1.2 手术方法 术前常规检查,调整内科疾病至无手术禁忌时手术。患者取仰卧位,术前 1h给予抗生素。先用下肢骨折整复牵引器进行闭合复位固定(患肢外展约 30°,内旋位,双下肢等长),C型臂 X线机透视骨折复位满意后,常规消毒铺巾。取股骨大转子尖端下方约 2.5 cm切口(长约 3～5 cm),逐层切开皮肤、皮下组织,将股外侧肌在大转子附着点处切断 ,将股外侧肌向前下牵开,暴露大转子下 2～ 3cm;用骨膜剥离器从近端切口的骨膜外向下作钝性分离形成骨膜外隧道,将预先选好的股骨近端解剖型锁定接骨板由近端切口通过隧道插入远端,置于贴近股骨干外侧骨面的中央位置。在接骨板的近端通过锁定板钻头导向器向股骨颈钻入 3枚克氏针导针暂时固定钢板,C型臂 X线机透视确定克氏针位置合适后,于接骨板的近端通过导针向股骨颈注入空心锁定螺钉 2枚。在钢板远端螺孔对应的皮肤位置做一 2～3 cm纵形切口,注入锁定螺钉 3～ 4枚。最后再向股骨颈中旋入剩余锁定螺钉,放置引流管,修复股外侧肌起点,常规关闭切口。

1.3 术后处理 术后常规静脉使用抗生素 3 d。术后第 2天开始髋关节被动活动。术后 2周开始不负重点地活动。术后8周开始部分负重,以后根据随访情况决定完全负重时间。

2 结 果

35例均获随访,平均随访时间 13个月(4～ 28个月)。伤后 手术时间 2～ 20d,平均 7d。手术时间 50～ 85min,平均 67 min。 术中出血 30～ 100 mL,平均 65 mL。 35例骨折全部愈合,平均愈合时间为 13周 (9～ 16周),没有发生内固定失败以及骨不愈合者。浅表感染 1例,经换药后伤口愈合。没有发生深部感染者。平均完全负重时间为 11.5周(8～ 15周)。无一例发生髋内翻畸形。髋关节功能评价(Harris评分)优良 31例,优良率 88.5%。

典型病例为一男性患者,51岁,高处坠落伤。入院诊断为左侧股骨转子间骨折 ,按 AO/O TA分类为 31A3型,影像学资料见图 1～ 3。

图1 左侧股骨转子间骨折术前正侧位 X线片

图2 左侧股骨转子间骨折术前 CT三维重建

图3 左侧股骨转子间骨折术后正侧位 X线片

3 讨 论

股骨转子间骨折常发生在老年患者,中青年相对较少。中青年股骨转子间骨折多为高能量损伤,它与老年人此类骨折有明显区别,中青年股骨转子间骨折的特点为骨折粉碎程度重 ,稳定性差,周围软组织创伤重,需手术治疗。为避免长期卧床并发症,老年股骨转子间骨折,也常需手术治疗。传统的固定方法如动力髋螺钉、外固定支架、伽玛钉、角钢板等,往往复位固定困难,并且手术创伤大,出血多,广泛的软组织剥离更加重骨折附近的血运损伤[2],外固定架还存在长期换药的问题,传统的治疗方法常致骨折愈合时间长,髋内翻及其他并发症的发生率相对较高。

锁定加压钢板系统则是近年来在有限接触动力加压钢板、点触式内固定系统、LISS系统等多种内固定技术和临床研究成果的基础上发展起来的[3]。它由动力加压单位和锁定单位组合而成,不仅进行骨折断端间的加压,也可以被用作锁定的内固定支架,减少对骨膜的损害,并且还能将两种固定方式结合在一起使用,因而尤其适用于骨端粉碎性骨折和老年骨质疏松性骨折。微创接骨板接骨技术是在锁定钢板的基础上发展起来的一种微创手术方法[3,4]。此技术不直接暴露除关节面外的骨折区,更不剥离骨折处的骨膜。在骨折线的远近两侧,各做一 2～5 cm长的小切口,在 C型臂监视下复位,在两切口间所做的骨膜外隧道内插入接骨板,在两切口处拧入螺钉完成固定。此技术既能迅速固定骨折,又远离骨折部位进行操作,有效保护了骨折部位的血液供应,实现了骨折手术治疗的微创操作。

本组以微创接骨板技术联合锁定加压接骨板内固定治疗各种股骨转子间骨折,取得了良好的效果。 Harris评分优良率为 88.5%,没有骨折不愈合者,也没有内固定失败及髋内翻畸形。原因可能为:a)近端锁钉呈不同角度进入股骨颈,与钢板锁定,形成了一个牢固的整体,具有良好的成角稳定性,既可维持肢体的长度,又可控制旋转与轴向移位,允许早期关节活动;b)锁定接骨板在骨膜外形成“内支架”,不压迫骨膜,保护了骨膜的完整性。手术对骨折附近软组织损害轻微,不需剥离骨膜,对骨膜损伤更小 ,因而对骨折附近血运影响小 ,有利于骨折的愈合;c)螺钉与钢板锁定 ,降低了螺丝钉松动发生率。该手术复位简单,即使在非常复杂的骨质条件下,也能够提供稳定的固定[5]。本组手术时间平均约 67min,术中失血平均约 65mL。这与 Peyser等[6]报道的采用经皮内固定技术治疗股骨转子间骨折缩短了手术时间,降低了手术风险的结论一致。周海辛等[7]报告采用 DHS治疗股骨转子间骨折,骨折平均愈合时间为 16周(15～ 20周),本组采用锁定钢板,骨折平均愈合时间为 13周 (9～ 16周),显示本组骨折愈合时间更短。 Floyd等[8]的研究证实股骨近端锁定接骨板较传统的角钢板更具生物力学优势。因此从多个方面证实锁定加压接骨板对股骨转子间骨折的治疗较传统内固定方法有明显的优越性。

本组病例术后没有发生拔钉,这除了与锁定螺钉良好的抗拔出能力有关外,还与术者的经验和操作技巧有关。我们的体会是:将钢板的远近端均放置于股骨外侧的中央,能有效防止拔钉。若钢板偏离股骨外侧的中央,螺钉把持的骨皮质将减少,势必增加拔钉的风险。 Jessica等[9]报告了 1例使用锁定接骨板治疗股骨转子间骨折失败的病例,并认为可能与股骨颈锁定螺钉过短有关。另外,对于有分离的骨折,可先行螺钉单皮质临时固定钢板,用拉力螺钉复位骨折,纠正分离,位置满意后更换为锁定螺钉。因此 ,对锁定钢板生物力学原理的充分理解和周详的术前计划是锁定加压钢板结合微创接骨板内固定治疗股骨转子间骨折成功的关键。

4 结 论

通过微创接骨板技术以锁定加压接骨板治疗股骨转子间骨折手术操作简单,创伤小,时间短 ,出血少,并能够获得并维持稳定的固定,有利于早期活动及骨折的早期愈合,减少髋内翻及多种并发症的发生。

[1]李程,张立.中老年人股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定术疗效分析 [J].实用骨科杂志,2005,11(4):309-310.

[2]邬江 ,徐永清,陈汉芬,等.螺旋刀片髓内钉固定治疗老年股骨转子间骨折 [J].实用骨科杂志,2009,15(1):4-6.

[3]Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,34(Suppl 2):B31-42.

[4]托马斯◦ 鲁迪,克利斯托夫◦ 邵墨,罗炯 ,等.从 AO传统加压接骨板到新型内固定器原则 [J].中华创伤骨科杂志,2003,5(3):212-217.

[5]Sommer C,Gautier E,Mü ller M,et al.First clinical results of the Locking Compression Plate(LCP)[J].Injury,2003,34(Suppl 2):B43-54.

[6]Peyser A,Weil Y,Brocke L,et al.Percutaneous compression plating versus compression hip screw fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2005,36(11):1343-1349.

[7]周海辛,冯光,黄家雄.动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折 [J].临床骨科杂志,2009,12(4):433-434.

[8]Floyd JC,O′Toole RV,Stall A,et al.Biomechanical comparison of proximal locking plates and blade plates forthe treatmentofcomminuted subtrochanteric femoral fractures[J].JOrthop Trauma,2009,23(9):628-633.

[9]Jessica C,McMichael,Moed BR.Failure of intertrochanteric fixation using a locking plate:a case report[J].Current Orthopaedic Practice,2009,20(1):101-104.