踝关节后踝骨折内固定治疗的疗效分析

康建国,孙永青,崔准,曹家绪,范磊,郝敬东

(首都医科大学教学医院北京电力医院,北京 100073)

踝关节骨折是常见的关节内骨折,其中 14%～44%伴有后踝骨折[1]。尽管后踝在踝关节功能方面有着重要作用,但针对后踝骨折的治疗却极少被重视,治疗方法仍存在很多争议,探讨其内固定治疗的生物力学基础及临床应用的相关文献报道较少。自 2003年 9月至 2008年 8月我科采用踝前小切口自前向后内固定治疗 21例合并后踝骨折的患者,取得了满意地疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 21例,男 9例 ,女 12例;年龄 23～75岁,平均 40.1岁。术前常规检查踝关节正侧位 X线片(见图1～2),按 Lauge-Hansen分类法分为旋后外旋型Ⅲ度 5例,Ⅳ度 10例;旋前外旋型Ⅳ度 5例。 依据 Danis-Weber分类法,B型 15例,C型 5例。其中单纯后踝骨折未分类 1例。双踝骨折 5例,三踝骨折 15例;骨折伴脱位 12例。致伤原因:运动伤 (包括扭伤和摔伤)17例,交通伤 3例,砸伤 1例。左踝9例 ,右踝 12例,均为闭合性骨折。受伤至手术的时间 3h～10 d,平均 4 d。择期手术患者术前常规行骨折脱位手法复位、石膏托外固定治疗,并给予消肿等对症治疗,手术时机选择在局部肿胀明显消退,出现皮纹征。

本组患者还进行了踝关节螺旋 CT检查(见图3～4),可以全面了解后踝骨折块的大小、碎裂程度、移位情况及骨折线的方向,以指导手术时进钉方向。在踝关节侧位 X线片上(复位后),测量后踝骨折块波及胫骨远端关节面的比例,10%～25%6例,大于 25%15例。 X线与 CT相结合,依据Haraguchi等[2]对后踝骨折的病理分型,Ⅰ 型 13例(波及踝穴后丘,一般呈后外斜形),Ⅱ型 5例(骨折线自后丘向内侧延伸波及至内踝前方或与内踝骨折相延续),Ⅲ型 3例 (后踝骨折块呈“壳状”断端关节面塌陷或伴游离嵌顿碎骨块)。

1.2 手术方法 手术常规在腰硬联合麻醉下实施,患者取仰卧位,患侧髋部垫高。针对踝关节骨折的固定顺序为后踝-外踝-内踝。首先显露外踝骨折,选用标准的踝关节外侧偏后纵向直切口,然后在踝前关节间隙上方取纵向直切口,一般长 3cm左右,部分切开伸肌支持带,自趾长伸肌的肌间隙分离显露胫骨远端骨面,复位后踝骨折块。将足向前牵引,并保持踝关节背伸位,利用后方关节囊的牵拉作用辅助复位,同时纠正距骨后脱位。在下胫腓联合水平,自外踝后方插入复位巾钳的一个爪,将另一个爪自前方切口放置在胫骨骨面,将复位后的后踝骨块前后方向加紧固定,对于向近端移位较多且较难复位的后踝骨块,还可以利用复位巾钳的爪自外踝后方向远端推压,即可复位。然后自前方向后方垂直后踝骨折线呈“品”字形打入 3枚导针,通过 C型臂X线机透视下观察复位满意后(见图5),经测深,沿导针方向旋入 4mm半螺纹松质骨空心钉,最后根据 AO原则复位固定外踝或腓骨骨折。如伴内踝骨折,则取内踝纵向切口 ,复位巾钳辅助复位固定内踝骨折块,应用 2枚 4mm的空心钉固定 (见图6～7)。固定完毕后需再次行正位 X线检查(外展、外旋应力位),观察有无距骨外移,踝穴内侧间隙有无增宽,如增宽超过 5 mm,考虑内侧三角韧带深层断裂或下胫腓联合仍不稳定。术后选择短腿石膏托辅助固定踝关节于中立位 4周,利于损伤韧带恢复。

1.3 术后处理 术后需要按常规给予抗生素预防感染,下地活动前使用下肢静脉驱动泵消除和防止下肢肿胀及深静脉血栓,如无石膏固定,一般在术后 3d逐渐进行踝关节主被动功能锻炼。根据患者骨折程度、骨质条件、内固定牢固程度决定负重练习的时间。

2 结 果

所有患者获得平均 25.8个月(11～68个月)随访,后踝骨折均获得骨性愈合。临床愈合时间平均 13.8周(10～16周 )。前方切口延迟愈合 2例,外踝切口延迟愈合 1例。术后石膏托辅助固定 11例。疗效评定依据 Baird-Jackson踝关节评分系统[3],包括疼痛 (15分)、踝关节的稳定性 (15分)、行走能力 (15分 )、跑步能力 (10分 )、工作能力 (10分 )、踝关节运动(10分)、踝关节 X线结果(25分)等评价指标,结果评定标准为优 96～100分 ,良 91～95分 ,可 81～90分 ,差 0～80分。本组优 13例,良 6例,可 1例,差 1例 ,优良率为 90.5%。无神经血管损伤,无感染、断钉及骨折不愈合等并发症。

图1 术前正位 X线片

图2 术前侧位 X线片

图3 术前螺旋 CT横断面

图4 术前螺旋 CT三维重建

图5 术中复位后 C型臂 X线机下观察,复位巾钳临时固定,自前向后打入 3枚导针

图6 内固定术后踝关节 正位 X线片

图7 内固定术后踝关节 侧位 X线片

3 讨 论

正常行走时,踝关节承受的载荷可达身体重量的 5倍[4]。作者回顾后踝骨折生物力学研究的文献[5～8],分析发现后踝对踝关节负重及稳定性有着重要的生物力学作用。后踝骨折加重了胫距关节面的损伤,造成胫距接触面积减少、关节负重区域发生变化、胫距关节后方不稳定、关节面存在剪切力等后果,因此,波及后踝的踝关节骨折较内外踝骨折功能预后更差,发生创伤性关节炎的概率明显增加。

分析文献,作者发现对于后踝骨折的治疗仍存在很大争议:a)是否需要复位固定;b)波及胫骨远端关节面大多需要手术内固定。造成这种情况的原因,部分是由于标准化的临床功能评定方法的缺乏,从而很难进行有效的对比研究。再者针对后踝骨折的生物力学研究存在一定局限性,都是利用尸体标本所做的研究,因此绝大多数为静态性研究,使用的是静态轴向载荷力,很少涉及动态性研究,这就存在一种潜在的偏差。此静态载荷力是非生理性的,且大多使用人为骨折及截骨的生物力学模型,而这在实际临床中很难发生,因此对临床治疗指导意义大打折扣。

多数学者认同的观点是未波及关节面的撕脱骨折无需内固定,而在侧位 X线片上骨块大小超过胫骨远端关节面1/4～1/3及以上的病例则应选择内固定[9]。对小于 1/4但波及关节面的骨块是否固定争议最大。

在临床工作中,后踝骨块的尺寸大多是由侧位 X线片粗略测得,由于拍片时体位变化等因素,在评估后踝骨块大小上存在一定局限性,不够全面。Lorenz Buchler等[10]提出,普通 X线不利于观察后踝后内侧损伤程度、后踝边缘压缩程度、骨折端的游离骨软骨块,这就存在很大地局限。因此,往往容易低估后踝骨折的严重性,应该辅助踝关节螺旋 CT检查,特别是对于 X线片显示波及关节面小于 25%及一般形态良好的后踝骨折。 Haraguchi等[2]通过研究后踝骨折的病理解剖,提出骨折线的方向变异很大,应该通过 CT检查来决定手术指证。作者在治疗后踝骨折时,通过 X线与 CT相结合,将病例依据后踝骨折的病理形态进行了分类,发现侧位 X线上显示骨块小于 25%,而实际上在 CT断层显示为骨块较大,或者骨折线延伸至内踝前方,或者后踝为多块骨块,或者骨折断端存在游离嵌顿骨块,此种骨折仍需手术复位内固定,本组有 6例属此种情况。因此在侧位 X线片上后踝骨块小于 25%的骨折不应排除手术的可能。

本组 21例,优良率为 90.5%,这个结果与相关文献报道[11]一致。其中有 6例患者后踝骨块大小在 10%～25%之间,我们也给予复位内固定。这种做法国外文献也有报道,如Johan等[12]报道,大于 10%小于 25%的后踝骨折无论是否内固定都应该给予解剖复位,在外踝及内踝复位内固定后,如胫骨远端关节面仍有大于 1mm的移位,则应固定后踝骨块。作者认为其治疗的主要目的是恢复踝穴的生理形态,同时增强下胫腓联合的稳定性。因为后踝骨折块一般为下胫腓后韧带的附着点,通过解剖复位后踝骨块,可极大增强下胫腓联合的稳定性。 Gardner等[13]的研究结果证实,固定后踝可恢复下胫腓联合稳定性的 70%。同时,由于下胫腓韧带的牵拉容易发生旋转,1枚螺钉很难维持骨块稳定,建议在条件允许下通过 2～3枚螺钉固定后踝骨块,可有效防止骨块旋转移位。

由于后踝骨折经常作为双踝或三踝骨折的一部分出现,因此传统的手术方法经常是采用改良的内、外踝切口,同时显露后踝,固定方法为由后向前,此种方法虽能直视下行后踝复位及固定,但由于局部软组织剥离范围大,明显增加患者的创伤,从而影响了患肢的功能康复。因此,找到一种既能减少手术创伤又能保证骨折满意复位的方法就显得非常重要。本组病例通过踝前方辅助切口,在不显露骨折断端的情况,进行复位、固定,与传统手术相比可以减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏,提供了较理想的组织修复生物学环境,缩短了手术时间,减少骨不连和感染的发生率,有利于患者术后功能的康复。

本组病例均先固定后踝。而有学者认为,三踝骨折固定的顺序为首先固定内、外踝。但后踝骨折块的损伤机制除了下胫腓联合后韧带撕脱,还包括胫距关节后方的垂直挤压和剪切力,我们能观察到骨折线并不都是后外斜形的,也有后踝骨块位于胫骨后正中的或骨折线向内踝延伸的,而且骨折断端往往有关节面塌陷和游离碎骨块嵌顿,因此单纯通过外踝的牵拉复位,部分后踝骨折不能达到解剖复位。本组有 3例为此种情况,因此,作者建议如果决定固定后踝,应首先给予复位固定,这样可利用外踝骨折的窗口触及后踝骨块,可辅助后踝骨块获得解剖复位。同时需注意打入螺钉前应采用复位巾钳将后踝骨块临时加压固定,这样有效避免了拧入螺钉时,螺纹不能全部通过骨折线对加压效果的影响,空心钉在此仅起到固定作用而无需加压。我们在实际临床操作中观察到,首先固定后踝,复位效果优于最后固定后踝,也可避免最后复位固定后踝时对已经修复的软组织再次造成损伤。

后踝骨折术后是否需要石膏固定,文献报道较少,因为单纯的后踝骨折在临床中很少发生,本组中有 1例患者为单纯后踝骨折。 George等[14]提出单纯后踝骨折内固定后可以早期负重练习,有利于加速骨折愈合。后踝骨折往往是伴随内外踝骨折发生,而对于踝关节骨折内固定术后是否需要石膏固定,目前意见并不一致。

对于下胫腓稳定性的判断及处理临床争议也很大,所用方法不一,有术中牵拉外踝观察活动度或内外翻应力试验等方法,对于下胫腓联合是否给予螺钉固定,也存在很大争议。现在研究认为,内侧深层三角韧带对于踝穴稳定性非常重要。由于下胫腓联合后方韧带附着于后踝骨折,Gardner等[12]报道,通过固定后踝骨折可有效的恢复下胫腓联合的稳定性,优于下胫腓螺钉的使用,同时下胫腓螺钉断钉率较高,造成取出困难。本组病例均未行下胫腓联合螺钉固定,而是采取石膏固定。石膏的选择取决于术后踝关节的稳定性,即固定完毕后需再次行外展、外旋应力下正位 X线检查,观察有无距骨外移,踝穴内侧间隙有无增宽,如增宽超过 5 mm,考虑内侧三角韧带深层断裂,踝关节仍不稳定,则术后选择短腿石膏托辅助固定踝关节于中立位 4周,以利于损伤韧带恢复。

本组病例中有 1例患者踝功能评分为差,术后 1年复查关节背伸及跖屈活动皆有受限,X线可见关节间隙变窄,软骨下骨硬化等创伤性关节炎表现,但日常活动时并无明显不适感。正常情况下腓骨远端存在 10°～15°外翻角,而此患者伤时外踝粉碎严重,经复位固定,外踝骨折愈合,但外翻角为0°,为畸形愈合,踝穴变窄关节内压力升高,加速了关节退变。本组病例前方切口有 2例出现延迟愈合,考虑为患者皮下脂肪较厚,术中选择切口过小,过度牵拉所致。经过定期换药,均达愈合,对踝关节功能未造成影响。

总之,后踝骨折的复位与固定是踝关节生物力学的需要,波及关节面且移位程度大于等于 2mm,均应该解剖复位,恢复踝穴生理形态,较大的后踝骨块无论有无移位,均应给予内固定 ,增加胫距关节的稳定性,早期进行功能锻炼,波及胫骨远端关节面 10%以上需要进一步检查 CT决定是否手术内固定。本研究还说明踝前辅助切口自前向后空心钉内固定治疗后踝骨折是较为满意的内固定方式,符合生物力学要求,且具有创伤小,固定可靠等优势。

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