基线CD4水平不同HIV感染者高效抗反转录病毒治疗疗效观察

孙建军, 王江蓉, 卢洪洲, 郑毓芳, 张仁芳, 刘 莉, 齐唐凯

高效抗反转录病毒治疗(HAART)的出现极大地降低艾滋病的发病率和病死率[1-2],而依非韦伦作为非核苷类反转录酶抑制剂的一种,具有强大的抗HIV作用[3]。就临床开始HAART的时机选择上,目前主要是依据患者CD4细胞数值检测。已有的研究表明,外周血CD4计数能监测患者免疫状况、评判用药治疗效果及判断预后[4]。世界卫生组织(WHO)和美国艾滋病学会均在2006年公布了艾滋病治疗指南。其中提出,对于HIV感染者,CD4细胞数低于350/μ L应考虑开始用药[5-6]。而我国艾滋病治疗专家委员会于2005年[7]、2007年[8]两次制订的艾滋病免费治疗手册中亦提到,患者在CD4低于350/μ L时,即建议开始抗病毒治疗。但临床上常会有确诊HIV感染较晚的患者在开始用药的时候 CD4数值常低于 200/μ L。为了解基线CD4细胞计数不同的HIV感染者使用齐多夫定、拉米夫定和依非韦伦联合治疗方案的抗病毒疗效和不良反应发生率是否存在差别,探讨国内抗HIV治疗的实际情况并能指导临床治疗用药的合理进行,本研究收集整理了使用2007年版的我国艾滋病免费治疗手册中推荐的一线用药方案的患者病例资料做一回顾性分析。

材料与方法

一 、材料

(一)病例入选标准 ①经初筛和确认试验证实为存在HIV感染者;②能规律随访;③初次接受抗HIV治疗的患者;④使用治疗方案为齐多夫定、拉米夫定和依非韦伦;⑤基线CD4在350/μ L以下;⑥年龄在18～65岁;⑦每月漏药次数少于2次(依从性＞95%)。

(二)剔除标准 ①外籍患者;②治疗1年内更换抗HIV药物者;③合并使用抗结核用药者;④合并严重的机会性感染需要治疗者(如隐球菌脑膜炎、弓形虫病、食管念珠菌感染、卡氏肺孢菌肺炎等)。

二 、方法

(一)治疗和观察 在确定入选病例后,收集患者年龄、性别、感染途径(将感染途径分为性接触途径和血液途径感染)以及基线时CD4值,然后根据时间顺序记录患者用药3、6、9和12个月时的CD4值以及不良反应情况(皮疹、多梦、恶心呕吐、头痛等)。

(二)统计方法 应用STATA 7.0统计分析软件包(Statistics Data Analysis 7.0,Texas,USA),对收集的数据进行成组秩和检验、两样本率的卡方检验。若P＜0.05则认为是差异具有统计学意义。

结 果

HAART治疗的临床病例109份,其中CD4基线值≤200/μ L组共 78例,年龄 21～64岁,CD4值为 5～192/μ L;200～350/μ L 组共 31例,年龄 21～63岁,基线CD4值在200～320/μ L。两组患者在性别构成比、感染途径构成比以及平均年龄上的差异均无统计学意义。见表1。

表1 入选患者的一般情况Table 1.General characteristics of treated patients

两组患者在治疗后1年内,CD4≤200/μ L组的CD4上升速度快于CD4 200～350/μ L组,但这种差异不具有统计学意义,见表2。

表2 两组病例在治疗 3、6、9和12个月后的CD4值上升情况Table 2.CD4 cell count after HAART for 3,6,9 and 12 months

若患者治疗中出现皮疹、头痛、多梦、恶心呕吐任意一种症状,则记录为治疗后出现不良反应1例,若同一患者同时出现多种症状,仍算作1例。将治疗中出现的不良反应情况分为治疗后3个月内以及治疗3～12个月。两组患者在临床不良反应的发生率上无明显差异,见表3。

两组患者CD4值从开始治疗起,随治疗时间的推移而不断上升。治疗1年后,基线CD4≤200/μ L者上升幅度大于CD4 200～350/μ L者,但差异无统计学意义。见图1。

表3 两组患者在治疗一段时间后不良反应发生情况Table 3.Incidence of adverse events after HAART for different time by baseline CD4 cell count

图1 基线CD4≤200/μ L组与CD4 200～350/μ L组在治疗后不同时段CD4均值FIG.1.Mean CD4 cell count after HAART for one year analyzed by baseline CD4

讨 论

尽管HAART是HIV感染治疗史上的一个里程碑,极大地降低了艾滋病的发病率和病死率。但是目前关于何时开始HAART用药仍然有不少争论[9]。简言之,治疗较早开始有利于彻底的免疫重建并保持淋巴器官微结构的功能,但同时,治疗较早可能会增加不良反应的发生,如脂肪代谢异常、心血管事件风险、代谢性骨病以及依从性差并由此而引发治疗开始后发生耐药和造成患者选药余地逐渐减小[10]。所以何时开始抗HIV治疗用药需要结合患者情况。在我国,HIV感染者往往不知道自己已被感染,因而等到确诊并治疗时其CD4细胞数值常低于200/μ L,甚至更低。本次的病例分析显示,不论患者治疗时CD4计数基线≤200/μ L还是在200～350/μ L,治疗后每3个月CD4增加速度前者略高于后者,但这种差异并无统计学意义。这个结论类似于Manfredi等[11]研究表明基线CD4较低者在开始HAART后CD4上升的速度往往比较快。Kiertiburanakul等[12]的研究也说明,基线CD4的数值不同的患者在开始HAART后均可达到免疫重建和病毒抑制的效果,而且,在不同CD4计数基线的上述两组间往往上升幅度差异并无统计学意义。但也有研究表明治疗前基线CD4过低者免疫重建时间,即恢复到正常CD4值所需时间更长,甚至不能完全恢复[13-14]。因本次研究收集的病历资料均是治疗后1年内的患者,1年以后的中长期疗效尚不得而知,所以我国基线CD4值较低的患者在使用齐多夫定、拉米夫定和依非韦伦方案治疗后,能否达到免疫重建以及达到免疫重建所需要的时间等问题均需要进一步临床观察论证。

本研究在不良反应资料的收集整理中并没有选用AST/ALT以及Hb等生化指标作为不良反应的监测,主要是因为HAART期间出现肝功能等理化指标异常的原因较多,如合并肝炎病毒感染、抗HIV药物的不良反应、饮酒以及其他机会性感染等[15-16],Hb的降低亦可由HIV感染本身所诱发[17-18]。而这些因素造成的数据偏倚在临床病例分析中很难消除。相比之下,在没有合并使用抗严重机会性感染如卡氏肺孢菌肺炎、隐球菌脑膜炎等疾病的药物时,将出现皮疹等症状判定为HAART用药所致的不良反应更可靠。故本研究只将患者用药后临床出现的相关表现如皮疹、头痛、多梦等作为用药不良反应记录。统计分析表明,接受齐多夫定、拉米夫定和依非韦伦治疗方案的患者的皮疹等不良反应发生率在基线CD4不同的两组之间并不存在具有统计学意义的差异。这一结论和van Leth等[19]的结论相近。

本资料两组间开始治疗的3个月内,临床不良反应的表现比较多,而在随后的9个月期间,不良反应发生率均少于前3个月。这与Clifford等[20]的报道一致。因此,在临床治疗中,不论患者CD4初值在200/μ L以上或以下,均需注意早期不良反应的发生,并适时做相应处理。

致谢 感谢上海市公共卫生临床中心门诊部潘承恩老师在病例资料收集中给予的帮助。

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