卫生保健相关性肺炎的临床分析

童建菁, 朱 莹, 蒋 婕, 陆一鸣

卫生保健相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia,HCAP)是指最近90 d曾因急性病入住医院2 d以上者,在护理院或护理机构中长期生活者,最近30 d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者,在医院门诊或急诊接受血液透析治疗者[1],目前国内相关文献报道较少。本研究回顾分析了我科2007年1月—2008年12月收治的115例HCAP的临床及病原学特征,旨在指导制订合理的诊疗措施以提高治愈率,改善预后。

材料与方法

一、病例选择

从2007年1月—2008年12月在本院急诊内科病区住院治疗,诊断为HCAP且临床资料齐全的病例为调查对象,HCAP的诊断标准参照美国胸科学会与感染病学会的《医院获得性肺炎》指南2005年提出的诊断标准[1]。

二、方法

(一)临床资料 收集患者的有关临床资料,包括年龄、性别、基础疾病、临床特征、治疗情况及预后等。各病例在急诊内科病房住院当天连续3 d进行痰培养,按照要求留置痰标本,立即送本院临床微生物科进行培养、分离和鉴定。

(二)细菌检测及药敏试验 所有菌株以VITEK-2鉴定系统(法国生物梅里埃公司)鉴定到种,药敏试验采用K-B纸片扩散法进行,抗菌药物纸片选择阿米卡星、氨苄西林-舒巴坦、头孢唑林、头孢克洛、头孢呋辛、奈替米星、哌拉西林-他唑巴坦、环丙沙星、头孢哌酮-舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟和亚胺培南。判断标准按CLSI 2007年版标准。

结 果

一、一般资料

2年来本院急诊内科病房共收治肺部感染病例407例,其中HCAP 115例,占28.3%,患者年龄63～97岁,平均(83±6)岁,男 63例,女 52例。住院天数1～52 d,平均(18±11)d,好转 93例,死亡 26例,病死率22.6%。

115例患者均有基础疾病,其中91.3%患者有2种及以上基础疾病,主要有脑卒中61例(53.0%),充血性心力衰竭53例(46.1%),糖尿病37例(32.2%),慢性阻塞性肺疾病32例(27.8%),肾功能不全 28例(24.4%),帕金森病 19例(16.5%),肿瘤17例(14.8%)等。患有1种基础疾病10例(8.7%),3种及以上基础疾病 32例(27.8%)。

本组病例最常见症状为咳嗽、咳痰,占75.6%,其余症状见表1。

表1 HCAP患者临床表现Table 1.Clinical manifestations in patients with HCAP

二、病原学特点及药敏试验结果

本组患者中有59例分离出72株病原菌,49例为单一感染,占83.1%,病原菌中革兰阴性菌45株,占 62.5%,革兰阳性菌 12株,占 16.7%,真菌15株,占20.8%。病原菌具体分布见表2。

表2 分离到的病原菌种类及所占比率Table 2.Pathogens identified from the patients with HCAP

由表3可见,肠杆菌科的肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌仍对亚胺培南保持100%敏感,对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性都在70%以上。相对而言,不发酵糖杆菌科的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌耐药情况较明显,仅对亚胺培南和头孢哌酮-舒巴坦的敏感率在70%以上。革兰阳性菌对万古霉素和替考拉宁敏感率最高,均为100%。

表3 革兰阴性杆菌的体外抗菌活性(%)Table 3.In vitro antimicrobial activity of selected antibiotics against gram-negative bacilli(%)

讨 论

近年来,人口老龄化已经成为当今社会的突出问题,相当多的老年人选择养老院养老,因此,HCAP的发生率不断上升,由于HCAP患者反映出医院获得性肺炎(HAP)的流行病学特征,因此一般按照HAP指南治疗,但是根据意大利内科学会的研究,HCAP具有更严重的症状及更高的病死率,且已经成为老年人致死的重要原因[2],因此总结HCAP的临床特点、病原学特征,合理选择抗菌药,以指导正确的诊疗措施,降低患者的病死率具有重要的意义。

本研究资料显示,在HCAP病例中有91.3%具有2种以上的基础疾病,其中又以脑卒中、充血性心力衰竭和糖尿病最为常见,正因为这些基础疾病而导致患者运动减少,甚至长期卧床、在护理院中生活,同时易合并机体代谢紊乱,自身免疫功能低下而发生HCAP。本组 HCAP患者的住院时间为17.9 d,病死率达22.6%,也显著高于一般社区获得性肺炎(CAP)13.1 d的住院时间[3]和12%的病死率[4],这可能与HCAP患者年龄更大,基础疾病更多相关。因此对存在这些基础疾病的老年患者更要加强健康教育,积极控制基础疾病,提倡居家养老,同时制定积极有效的防治措施,以减少 HCAP的发生,改善患者的预后。

HCAP患者临床表现不典型,除了咳嗽、咳痰症状较多见外(75.6%),由于患者年龄大、基础疾病多、反应差,一般较少出现胸痛(16.5%),而呼吸困难(34.8%)、神志改变(27.0%)等全身表现则较为多见。这是由于HCAP患者生理功能退化,对外界刺激的反应较慢,而合并的慢性疾病可因肺部感染而加重、甚至掩盖了肺部的表现,由于症状的不典型常造成诊断和初始治疗的延迟,这也是HCAP患者病死率较高的原因之一。脑卒中后合并痴呆、抑郁及其他精神障碍并不少见[5],本组患者神志改变达到27.0%,较一般CAP患者明显增多,故对出现急性精神改变的患者,在排除脑部病变的同时,应行胸部影像学检查以排除HCAP。

本组资料显示,HCAP感染中,以革兰阴性菌为多,占 62.5%,革兰阳性菌占 16.7%,真菌占20.8%,常见的病原菌是鲍曼不动杆菌(16.7%)、铜绿假单胞菌(13.9%)和金葡菌(13.9%),未发现肺炎链球菌、流感嗜血菌等常见的早发HAP病原菌,考虑是这些老年患者住院时间长、在护理院经常使用广谱抗菌药导致病原菌以易产生耐药的不发酵糖杆菌科为主,即与迟发HAP的病原菌相类似[1]。值得注意的是,本组患者中,鲍曼不动杆菌是最主要的病原菌,该菌属条件致病菌,也是医务人员手及皮肤上最常见的革兰阴性菌[6],考虑HCAP的感染途径为医务人员和患者之间的接触,因此加强手卫生等消毒隔离措施,对减少HCAP的发生具有重要意义。

药敏试验结果显示,肠杆菌科细菌对亚胺培南的敏感性最高,亚胺培南可有效抵抗ESBLs。其次为头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星等。这些可作为肠杆菌科细菌感染时的选择,但亚胺培南抗菌谱广,易继发真菌感染;阿米卡星有肾毒性,老年患者仍应慎用。不发酵糖杆菌科的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌耐药情况较明显,仅对亚胺培南和头孢哌酮-舒巴坦的敏感率在70%以上。革兰阳性菌中金葡菌占主要地位,本组研究尚未检出耐万古霉素、替考拉宁的革兰阳性菌,但青霉素的耐药率接近100%,喹诺酮类、大环内酯类抗菌药由于在老年患者中广泛使用,耐药率均在50%以上,故均不推荐使用。

综上所述,HCAP患者年龄大,合并基础疾病多,临床表现不典型,病死率高,病原菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金葡菌为主,病原菌对抗菌药物的耐药性也在逐渐升高,为了降低HCAP病死率,提高抗菌治疗效果,临床医师应采取综合防范措施,及时行细菌学检查,根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物,以缩短住院时间,有效治疗HCAP。

[1] American Thoracic Society;Infectious Diseases Society of American.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired ventilato r-associated and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4)：388-416.

[2] Venditti M,Falcone M,Corrao S,et al.Outcomes of patients hospitalized with community-acquired,healthcare-associated,and hospital-acquired pneumonia[J].Ann Intern Med,2009,150(1)：19-26.

[3] 郭兰萍,周爱莲,李文,等.社区获得性肺炎760例临床分析[J].广东医学院学报,2007,25(1)：45-46.

[4] 王春红.老年社区获得性肺炎住院患者临床资料分析[J].临床肺科杂志,2008,13(9)：1105-1106.

[5] Janssens JP,Krause K H.Pneumonia in the very old[J].Lancet Infect Dis,2004,4(2)：112-124.

[6] 童建菁,陈尔真,周伟君,等.全耐药鲍氏不动杆菌肺部感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(8)：1010-1012.