不同治疗方法对急性心肌梗死的预后和并发症的影响

刘恒亮 刘 洋 赵友民 白树鸣 郝冬琴 开 芸 柴建文 刘灵芝 耿国英

郑州人民医院心内科（450002）

及早、持续、充分的开通梗死相关血管以挽救濒死心肌、防止梗死扩大、缩小心肌缺血范围、最大限度的保护和维持心脏功能是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最重要的治疗原则[1]。然而，由于受时间、地域、合并症、经济水平等诸多因素的影响，常规治疗、溶栓治疗和急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗可能应用于不同的AMI患者，我们回顾分析了776例AMI患者的临床资料，以对比分析不同的治疗方法对AMI的预后和并发症及不良反应影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾分析1996年10月至2008年12月收住郑州人民医院心血管监护病房（cardiovascular care unit，CCU）的776例AMI患者，其中接受常规治疗者152例（A组），溶栓治疗者246例（B组），急诊PCI治疗者378例（C组），3组患者一般资料见表1。3组年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史组间无显著性差异；心绞痛史急诊PCI组显著高于常规治疗组和溶栓治疗组（P＜0.05）；梗死部位急诊PCI组的广泛前壁梗死显著高于常规治疗组和溶栓治疗组（P＜0.05），而单纯的前间壁和单纯的下壁梗死显著低于常规治疗组和溶栓治疗组（P＜0.05）。

表1 3组患者的临床特征

1.2 研究方法

1.2.1 常规治疗组

2000年8月之前，由于受医院的设备条件、技术水平的限制，AMI患者全部接受常规或溶栓治疗。此后，随着我院急诊PCI绿色通道流程的日渐完善、PCI技术的逐步成熟，对绝大部分患者进行急诊PCI治疗或溶栓治疗，仅对那些局限于前间壁或下壁心肌梗死，血液动力学稳定，经济条件不允许，患者或/和家属拒绝急诊PCI，又有溶栓禁忌证的少数患者给予常规治疗。常规治疗包括阿司匹林（2005年后合用氯比格雷）、硝酸盐类、β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂及低分子肝素抗凝等治疗，但入院后象溶栓治疗一样按时描记心电图、查心肌酶、观察有无再灌注性心律失常，以判断有无血栓自溶，梗死相关血管再通的可能。血管再通临床判断按AMI诊断和治疗指南的再通标准[2]。

1.2.2 静脉溶栓方法和治疗观察指标

溶栓疗法和血管再通的临床判断标准按中华心血管病杂志编委会制订的《急性心肌梗死溶栓疗法参考方案》[2]，溶栓药物使用尿激酶（163例）、链激酶（83例）。血管再通临床判断按AMI诊断和治疗指南的再通标准[2]。溶栓后常规应用低分子肝素抗凝，余同常规治疗组。

1.2.3 急诊PCI方法

入院后征得患者和其家属同意后立即嚼服阿司匹林300mg，口服氯比格蕾600mg，完善相关急诊术前准备后，入导管室备皮，常规穿刺右股动脉或桡动脉置入6F或7F动脉鞘管，静脉注射普通肝素100U/kg。冠状动脉造影明确梗死相关动脉病变部位，经指引导管将指引导丝缓慢通过闭塞部位到达血管远端，用球囊顺导丝反复前送后撤造影证实导丝远端肯定在血管腔内后，球囊预扩张病变处，然后置入与血管直径和长度相匹配的支架，重复造影观察TIMI血流。急诊PCI仅处理肇事血管，其他血管如有需处理的病变，择期二次手术。术后常规应用阿司匹林、氯比格蕾、低分子肝素，余同常规治疗组。

1.2.4 疗效判断标准

常规治疗和溶栓治疗血管再通临床判断按AMI诊断和治疗指南的再通标准[2]。PCI治疗血管再通标准按TIMI血流分级作为判断标准[3]。

1.2.5 统计学方法

3组数据进行比较时，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，结果以±s表示，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结 果

2.1 3组住院时间、血管再通率、并发症发生率

3组平均住院时间急诊PCI组和溶栓治疗组明显短于常规治疗组（P＜0.05）；急诊PCI组明显短于溶栓治疗组（P＜0.05）；血管再通率常规治疗组明显低于溶栓和急诊PCI组（P＜0.05），PCI治疗组未通4例全部是球囊扩张后无复流患者；而急诊PCI组血管再通率显著高于溶栓治疗组（P＜0.05）；梗死后心绞痛发生率急诊PCI组显著低于溶栓治疗组和常规治疗组（P＜0.05）；再梗死发生率急诊PCI 组显著低于溶栓组和常规治疗组（P＜0.05）；及早、有效的进行再灌注治疗（尤其是急诊PCI）后，无论严重影响生活质量的中度以上心力衰竭，还是危机生命的心源性休克以及30d病死率都显著降低（P＜0.05）。急诊PCI 组2例心源性休克都是糖尿病合并AMI，为入院时已经发生休克，急诊PCI距发病时间分别为28和35h，且均为左主干加三支病变，虽然开通梗死相关血管，但因开通时间晚，坏死心肌面积大，即使应用主动脉球囊反搏和多种血管活性药物也未能挽救患者生命（表2）。

表2 3组住院时间、血管再通率及严重并发症发生率

2.2 3组不良反应比较

轻微出血如皮肤黏膜出血和消化道出血溶栓治疗组显著高于急诊PCI组和常规治疗组（P＜0.05），急诊PCI组穿刺部位局部血肿32例，但均未产生不良后果，消化道出血主要见于既往有溃疡病史，泌尿道和少量咯血溶栓治疗组显著高于急诊PCI组和常规治疗组（P＜0.05），但需注意的是急诊PCI组有一例没有溃疡病史，严重应激反应导致大出血，经输注1200mL红细胞才止血。严重颅内出血溶栓组显著高于常规治疗和急诊PCI组（P＜0.05），尤其是既往有血压控制不达标的老年患者，其中PCI组2例颅内出血为80岁以上，既往血压常波动在160mmHg以上者，1例为非老年患者PCI后同时合用替罗非斑，颅内出血不仅对AMI的进一步治疗带来非常棘手的麻烦，且可带来危及生命的严重后果，PCI组3例出血1例严重脑实质广泛出血经开颅治疗仍未免死亡，溶栓治疗组5例颅内出血经抢救无效全部死亡（表3）。

表3 3组不良反应比较

3 讨 论

急诊PCI能及早、持续、充分的开通梗死相关动脉，是恢复冠状动脉血流最好的治疗方法[4]，但是由于患者的经济承受能力、急诊发病后所在地区医院的设备条件、技术水平等因素的限制，溶栓治疗仍不失为开通梗死相关动脉的另一有效方法[5,6]，早期开通梗死相关血管能显著的缩小梗死面积，改善心功能；使住院患者心力衰竭、严重心律失常、心脏破裂和心源性休克的发生率明显下降，显著提高出院后的运动耐量和生活质量[3]。然而，对于因种种原因不能和（或）不愿接受PCI治疗，对于溶栓治疗由于出血的风险可能弊大于利的患者，医生应该如何根据患者的综合情况选择个体化的治疗措施是心血管医生必须面对的一个客观现实问题。我们的经验是：仔细阅读和前后对比分析心电图资料，对于心电图显示左回旋支、左前降支和右冠状动脉中远段部位的梗死，血液动力学稳定，既往有不易控制的高血压和（或）不能肯定的消化道溃疡等出血风险较大、溶栓相对禁忌的患者在严密观察下，采取一般的综合治疗是可行的。但必须做好PCI准备，一旦病情恶化，及时行PCI。因为从本组资料显示，虽然急诊PCI组的广泛前壁梗死显著高于常规治疗组和溶栓治疗组，而单纯的前间壁和单纯的下壁梗死显著低于常规治疗组和溶栓治疗组。但接受常规治疗的AMI患者其心力衰竭、心源性休克和30d病死率却显著高于溶栓和PCI组。说明急诊PCI确能显著降低AMI并发症和病死率的发生。急诊PCI血管再通率显著优于溶栓治疗，出血、卒中、再闭塞等并发症的发生率都显著低于溶栓治疗[7]，急诊PCI和溶栓治疗最常见的不良反应是出血[8]，严重者会危及患者生命，尤其是颅内出血，一旦发生，不仅为AMI的进一步治疗带来麻烦，而且可能会危及患者的生命，本组资料显示：接受溶栓治疗的患者不论总的出血发生率，还是威胁患者生命的严重的消化道和颅内出血发生率都显著高于PCI治疗，并且一旦发生颅内出血，病情变化快，病死率极高；溶栓治疗组再梗死发生率显著高于急诊PCI治疗组，可能因为溶栓后残留狭窄血管内皮下胶原纤维暴露，重新激活凝血系统和血小板再次诱发血管闭塞。因此，对于AMI患者最好的再灌注治疗是急诊PCI，溶栓治疗一定要详细询问有无出血高危的病史，权衡利弊，全面平衡，当然PCI治疗穿刺部位出血也是一个不容忽视的问题，随着经桡动脉PCI的广泛应用，这种并发症的发生率将大为减少。

[1] Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronanry Intervention(ASSENT-4 PCI)investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronanry intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction(ASSENT-PCI): randomized trial[J].Lancet,2006,367(4):569-578.

[2] 中华心血管病杂志编委会. 急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志,1996,34(5):328-330.

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