乙酰半胱氨酸治疗肾功能不全患者造影剂相关性肾病63例

刘吉国

（重庆市第三人民医院肾内科，重庆 400014）

造影剂相关性肾病（RCIN）已成为院内获得性急性肾功能衰竭的第3位病因，肾功能不全是发生RCIN最重要的危险因素[1]。乙酰半胱氨酸被认为可通过扩张肾血管和抗氧化性而起到肾保护作用，在动物模型可改善造影剂诱发的肾血管收缩。笔者探讨了对肾功能不全患者造影时给予乙酰半胱氨酸是否可以降低RCIN的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年至2008年在本院住院行静脉肾盂造影（IVP）或冠状动脉造影并有轻度肾功能不全的患者125例，其中男84例，女41例；年龄38～72岁，平均57岁。排除长期腹膜透析或血液透析治疗者，明显充血性心力衰竭者，有效血容量不足者，多发性骨髓瘤者，服用非甾体类药物或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）者。将所有患者随机分成两组，治疗组63例，对照组62例。两组患者一般情况具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

所有患者均使用低渗非离子型造影剂（碘海醇或优维显），剂量因患者个体而异，用量40～100 mL。所有患者在造影前静脉滴注500 mL生理盐水。治疗组在造影前24 h和造影后24 h予乙酰半胱氨酸600 mg，每日2次，口服。

1.3 观察指标

所有患者均在造影前、造影后48 h抽血查血清肌酐（SCr），由本院检验科采用苦味酸法测定。

1.4 RCIN诊断标准

造影后24～72 h内SCr绝对值升高大于44.2 μmol/L或SCr升高大于基础值的25%，除外长期腹膜透析或血液透析患者及其他引起急性肾功能损害的因素（包括缺血血栓形成及其他肾毒性药物的使用）[2]。

1.5 统计学处理采用 t检验。

2 结果

两组造影前后SCr值及RCIN例数比较见表1。

表1 两组造影前后SCr值比较（± s）

表1 两组造影前后SCr值比较（± s）

注：与对照组比较，▲P＜0.05。

组别治疗组（n=63）对照组（n=62）RCIN[例（% ）]20（32.26）▲44（69.84）造影前（μmol/L）187.6±53.9 194.3±62.7造影后（μmol/L）248.1±75.6 313.4±91.6▲

3 讨论

RCIN对患者的临床预后影响很大，会延长住院时间，增加病死率，以及增加肺水肿、休克等其他并发症发生的危险性。大量的前瞻性临床研究已经表明，原有肾功能减退、糖尿病、充血性心力衰竭、大剂量使用造影剂、使用肾毒性药物等是RCIN发生的重要危险因素。RCIN的发病机制目前还不明确，主要考虑以下几方面：1）造影剂通过刺激多种血管收缩性物质（如血管紧张素、内皮素）的释放，同时抑制舒张血管物质（如NO）的合成，引起肾血管持续收缩，造成肾脏血流重新分布，致使肾髓质缺血缺氧，而肾髓质是肾组织中对缺氧最敏感的部位，同时由于肾脏的浓缩功能，造影剂在肾髓质浓度最高，进一步加重了肾脏损害；2）造影剂对肾小管的直接毒性作用及氧自由基损伤，诱导肾小管细胞凋亡，此作用与造影剂的高渗透性密切相关；3）造影剂可与脱落的肾小管上皮细胞、T-H蛋白形成管形，造成肾小管内梗阻。

目前对造影剂导致的急性肾功能衰竭尚无特殊治疗方法，因此采取干预措施，减少高危患者的RCIN发生率尤其重要。改良造影剂的理化性质，使用非离子型低渗及等渗造影剂可减少高危患者RCIN的危险；充分水化，可减少血管收缩的刺激，增加造影剂的排泄，减少对肾小管的毒性，此为预防RCIN的经典方法[3]。

乙酰半胱氨酸为含巯基的抗氧化剂，为还原型谷胱甘肽的前体，不但具有干扰氧自由基生成，调节细胞代谢活性，同时还具有抑制血管紧张素转换酶活性而减少血管紧张素生成，诱导血管内皮NO酶表达而促进NO释放的作用[4-5]。从RCIN的发病机理推测，还可能对RCIN有预防作用。在动物模型中，乙酰半胱氨酸通过独立于前列腺素和NO的机制改善造影剂诱发的肾血管收缩。3个荟萃分析了乙酰半胱氨酸的有效性，证实使用乙酰半胱氨酸后，造影剂诱发的急性肾功能衰竭发生率减少非常显著。Alonso等[6-8]也发现联合应用乙酰半胱氨酸和水化疗法比单纯水化疗法更显著降低了肾功能不全患者RCIN的发病率。更有学者提出，对于施行造影术的肾功能不全患者，大剂量乙酰半胱氨酸（1 200 mg，每日2次）比标准剂量（600 mg，每日2次）能够更好地预防RCIN，尤其是使用大剂量（≥140 mL）造影剂的患者这种优势更明显。由本研究可知，使用乙酰半胱氨酸联合水化疗法后RCIN的发生率明显低于对照组，说明乙酰半胱氨酸对RCIN有一定的预防作用。乙酰半胱氨酸价格便宜、不良反应轻，尤其是对于不能应用水化疗法的患者，应用可减少RCIN的发生率。

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