急性高容量血液稀释联合硬膜外阻滞用于妇科肿瘤患者手术32例

夏 雷，王美美

（浙江省青田县中医医院麻醉科，浙江 丽水 323900）

外科手术中引入血液稀释是围手术期实施血液保护、有效减少手术出血、避免异体输血的主要措施之一。急性高容量血液稀释（AHH）仅通过术前输入血浆扩容剂，而不需要再采集自体血，具有操作简单、耗时少、防止血液污染等优点，临床应用广泛[1]。但因不同程度地存在心脏前负荷加重，老年患者心脏储备功能对循环容量改变的适应能力下降，临床上对常规实施AHH存有顾虑。笔者在妇科肿瘤患者手术中联合应用硬膜外阻滞（EA）的同时，利用其引起区域性血管扩张、造成相对容量不足的状态下施行AHH，试图在循环容量相对增加较小的情况下达到满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院妇科肿瘤手术患者64例，其中肌瘤32例行次全切或双附件同时切除，宫颈癌18例、卵巢癌14例行子宫全切加双附件切除加盆腔清扫；平均年龄（60.3±6.4）岁；平均体重（53.6±5.8）kg；美国麻醉医师协会评分（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；血红蛋白（Hb）大于110 g/L；红细胞压积（Hct）大于35%；术前均无心、肺、肾等重要器官功能障碍及凝血功能障碍。将64例患者随机分为AHH组（A组）和对照组（B组），每组各32例。两组患者年龄、体重、手术类别及手术时间等一般情况差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

两组均实施EA复合全身麻醉。术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉前均行右颈内静脉穿刺输液。选L2～3或L1～2行硬膜外穿刺置管成功后，注入2%利多卡因3～5 mL，确定麻醉平面及无全脊麻征象后，经硬膜外导管注入1%利多卡因+0.25%丁卡因混合液10～12 mL，继之全身麻醉诱导，以咪唑安定 0.05 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg静脉注射后气管插管，控制呼吸。术中以异氟醚吸入，丙泊酚持续泵入，间断静脉注射芬太尼、维库溴铵维持麻醉，手术期间根据平均动脉压（MAP）及中心静脉压（CVP）情况按需经硬膜外导管注入上述混合局部麻醉药3～5 mL。

1.3 AHH方法

两组患者术中均以10 mL/（kg·h）输入复方乳酸钠以补充术前禁食水的丢失量及生理需要量。A组在硬膜外给药前预先输入聚明胶肽液（菲克雪浓，武汉华龙生物制药公司）总量的1/2（以防EA及全身麻醉诱导时的循环抑制引起的低血压），EA及全身麻醉诱导后至手术切皮前再输入总量的1/2，输入速率为30 mL/min，总量为15 mL/kg；B组只输注复方乳酸钠。术中应维持液体出入量的相对平衡。术中根据CVP及MAP、心率（HR）来调整EA用药量和异氟醚吸入浓度，使血管适度扩张，以避免循环负荷过重，若CVP大于14 cm H2O时则减慢输液速度或适当给予硝酸甘油，若诱导期间发生低血压则适量静脉注射麻黄碱。术中监测血常规，若有输血指征（Hct＜26%）则及时输血。

1.4 观察指标

术中持续监测 HR、心电图（ECG）、氧饱和度（SaPO2）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、MAP 及 CVP 变化。分别在 AHH 前（T0）、AHH毕（T1）、术毕（T2）及术后第 1 天（T3）测定 Hct及 Hb、凝血酶原时间（PT）、部分激活凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原浓度（FIB）。利用吸引瓶及纱布称重法计算术中出血量，记录术中输液量、尿量、麻黄碱用量和术中及术后24 h输血量。

1.5 统计学分析

2 结果

结果见表 1-3。可知，A组 SBP，DBP，MAP，HR在各时点均无显著变化；B组在T1时SBP，DBP，MAP有明显下降趋势，与T0时及A组比较差异有显著性（P＜0.05）。A组CVP在T1与T2时点显著增加，均高于T0时及B组（P＜0.05）。A组Hct与Hb在稀释后各时点均明显下降，与T0时比较差异有显著性（P＜0.05），B组Hct与Hb在T2和T3时点明显降低（P＜0.05），两组在T1和T2时点比较差异有显著性（P＜0.05）。两组PT和APTT在稀释后有所延长，但差异无显著性（P＞0.05）；A组FIB在T1和T2时点显著降低，且显著低于B组（P＜0.05），但在T3时点基本恢复正常。两组患者术中出血量及尿量差异无显著性（P＞0.05）；B组术中输液量和麻黄碱用量显著高于A组，术中及术后24 h输血量亦显著多于A 组（P ＜0.05）。

3 讨论

EA复合全身麻醉的麻醉作用相互协同，效果增强，可显著减轻手术应激反应，有利于患者术后迅速苏醒和恢复。但由于EA阻滞了交感神经，使外周血管扩张，循环阻力降低，同时全身麻醉药物产生的心血管抑制作用使心脏前后负荷降低，回心血量减少，容易导致麻醉时血压剧烈波动[2]。因此，维持血流动力学稳定是保证患者安全的重要措施。

表2 两组患者Hct、Hb及凝血功能的变化（X ± s）

表3 两组患者液体出入量和麻黄碱用量（X±s）

AHH具有血液保护和稳定麻醉期间血流动力学的作用，但实施时因血容量急剧增加可致容量负荷过重，有诱发肺水肿和心力衰竭的潜在危险，临床上常用异氟醚吸入联合降压的方法来缓解快速扩容造成的不利影响。本研究为减轻容量负荷的增加，采用了EA复合全身麻醉下实施AHH。AHH不仅可快速补充有效血容量，补偿麻醉时因血管扩张引起的血容量相对不足，有利于循环功能的稳定[3]；同时EA可引起血管扩张，使血管床与血管容量的比例发生变化，引起相对容量不足、回心血量减少，从而降低心脏前后负荷，提高了AHH的安全性。基于此，本研究将AHH分两阶段实施。结果A组CVP在T1、T2时点较T0时及B组显著升高，且术中循环功能较B组稳定，这是无循环超负荷的表现；而B组MAP在诱导后及术中波动较大，下降显著，需加快输液或加用升压药才能维持正常。提示AHH与EA联合在治疗上可起到互补作用，扩容效果较好，稳定循环时间长，在维持血容量和提升血压方面效果确切，而且将AHH的预输注量分两个阶段给予更适合老年人。

正常情况下，组织利用氧供的10% ～25%，血液稀释正是利用这一生理基础，即氧储备。临床研究证实，AHH时Hct大于30%可保证机体氧供需平衡，血流动力学平稳，对内稳态无显著影响[4]。本研究中A组稀释后Hct降至（31.2±6.1）%，基本达到轻度至中度血液稀释，但Hct高于此低限值不会引起组织器官缺氧。妇科肿瘤手术患者由于不同程度地存在血管硬化、器官功能减退、麻醉与手术创伤等因素，常使血液黏滞度增加，引起高凝状态，围手术期的血栓事件常有发生。有报道，10% ～30%的恶性肿瘤患者有发生血栓的危险，手术后这种危险可达到50%[5]。AHH后可有效降低血液黏滞度，改善微循环灌注，优化血液流变状态，减少血栓并发症[6]。本研究中住院期间无血栓发生。A组FIB虽呈稀释性下降，但术后很快恢复至正常，且PT及APTT在稀释前后无显著变化，表明聚明胶肽液在此剂量范围内对凝血功能影响轻微，不会增加术中出血，与高昌俊等[7]的报道基本一致。血液稀释与控制性降压联合应用，有改善肾血流量和肾脏微循环灌注的作用[8]。若将EA看作控制性降压的另一种方式，观察组循环稳定、尿量充沛，与该报道有相近的原理。

综上所述，AHH与EA联合有互补作用，AHH不仅可快速补充有效血容量，补偿麻醉时因血管扩张收起的血容量相对不足，有利于循环功能的稳定并可有效提高患者对失血的耐受性，减少异体输血；EA引起外周循环阻力的降低可大大减轻AHH致血容量剧增对心肺功能的不良影响，提高了AHH的安全性，用于妇科肿瘤患者手术效果满意。

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