1例白蛋白置换治疗产后HELLP综合征合并急性肾衰竭病人的护理

樊 蓉,周 虹,刘紫萍

HELLP综合征(hemdysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome,HELLP syndrome)于 1982年由 Weinstein描述并命名[1],它是以溶血、肝酶升高、血小板减少为表现的一组临床综合征,HELLP综合征在妊娠妇女中的发病率为0.2%～0.4%,若病人得不到及时救治,病死率高达24%[2]。白蛋白置换是通过血浆分离器将血液分离,选择性清除血浆中蛋白质结合物质,并补充正常人血白蛋白的疗法[3]。我科于2009年1月收治了1例产后溶血、肝酶升高的HELLP综合征合并急性肾衰竭的病人,入院后立即采取白蛋白置换及连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT),经过精心护理,病人尿量增加、肾功能恢复,出院2周后胆红素和肝酶降至正常,现将护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,31岁,因分娩后3 d出现全身黄染、血小板减少、贫血、少尿入院。入院诊断:HELLP综合征并发急性肾衰竭。入院查体:体温 36.5℃,脉搏92/min,呼吸 20/min,血压 140/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识模糊,全身皮肤及双侧巩膜黄染明显,左手臂见红色皮疹,腹部膨隆,呈蛙腹,全身乏力,四肢及眼睑水肿明显。入院后立即给予床边白蛋白置换及CRRT治疗,并采用保肝、抗感染治疗。经14 d治疗及护理,病人皮肤黄染及水肿消退,手臂红色皮疹好转,尿量由10 mL增加至 1 750 mL、血清肌酐 由 396.0 μ mol/L 降至 70.4 μ mol/L,肝酶下降明显,各项检验指标见表1,出院后2周复查各项临床指标恢复正常。

表1 病人治疗过程中各项指标变化情况

2 治疗及护理

2.1 白蛋白置换疗法 右侧颈静脉建立血管通路,血流量250 mL/min,采用低分子肝素钠抗凝。使用 BM25CRRT机器(Baxter,USA),用EC20W(膜材料:聚乙烯乙烯醇,EVALAsahi Medical CO.LTD)做血滤器双滤过的连续性血液滤过治疗。置换液采用后稀释输入,速度2 000 mL/h,超滤率 180 mL/h。白蛋白配方:碳酸氢盐置换液中加入人血白蛋白,置换液白蛋白浓度为0.6%,白蛋白置换治疗 3次,治疗时间10 h,结束后继续采用CRRT治疗。

2.2 白蛋白置换及CRRT护理

2.2.1 密切观察血压变化,及时补充白蛋白置换液量,防止发生低血压 在白蛋白置换过程中需不断从血浆中清除蛋白与胆红素的结合物质,若不及时补充置换液,会出现严重的低血压。持续心电监护,15 min～30 min测量1次血压,准确评估每小时液体出入量,1 h～2 h计算出入量,根据出入量及生命体征情况,及时调整超滤率及置换液的速度并准确记录。重视病人主诉。

2.2.2 观察滤器凝血征兆 由于病人存在凝血功能异常,采用小剂量低分子肝素抗凝,因此,必须严密监测动脉压、静脉压、跨膜压等各项数值的变化。1 h使用生理盐水100 mL冲洗滤器,观察滤器凝血情况。

2.2.3 血管通路的护理 右颈静脉留置双腔导管建立血管通路,严格无菌操作,置管处每日给予换药;妥善固定,病人躁动及意识模糊时应采用约束带约束上肢,防止拔管;观察置管处有无红肿、渗血、渗液及脱出。定时检查通路是否连接完好,有无扭曲、打折、脱出,妥善固定。

2.2.4 病情观察 询问病人有无头晕、恶心等不适主诉。严格记录24 h出入量。观察尿液、粪便颜色、性质、量的变化。遵医嘱及时抽血查电解质及肾功能,以便及时调整CRRT配方。

2.3 预防出血 病人凝血功能异常,注意病人皮肤、牙龈、口腔、结膜及注射部位有无出血情况。观察阴道流血情况,并准确记录。避免食用生、硬、煎、炸和过热的食物,选择温和无刺激的流质饮食。保持大便通畅,忌用牙签剔牙及硬牙刷刷牙。穿刺力求一针见血,穿刺完毕充分按压 5 min。

2.4 生活护理 保持床单位整洁、干燥,使用气垫床。定时协助病人翻身、叩背,按摩受压部位皮肤,防止压疮的发生。每日口腔、会阴护理2次。定时松开约束带,协助病人肢体活动。

白蛋白置换疗法可选择性清除蛋白结合毒素,特别是一些结合紧密、采用其他方法难以清除的胆红素等,同时又可避免血液中一些有用物质的丢失[3],对胆红素的清除作用比普通血液净化治疗具有独特的优势。在治疗期间,护士严密观察生命体征、各项治疗参数,及时发现并发症先兆,是保证治疗顺利进行的关键。

[1]Weinstein L.Sy ndrome of hemolysis,elevated liver enzymes and low platelet county:A severe consequences of hy pertension in pregancy[J].Am J Obstet Gynecol,1982,142:159-167.

[2]刘卫红,陈新华,夏义兴.1例双胎妊娠病人产后并发HELLP综合征及急性左心功能衰竭的护理[J].护理学报,2008,15(9):57-58.

[3]龚德华,季大玺,任冰,等.白蛋白置换疗法治疗高胆红素血症的临床观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2007,3:238-244.