不同方法处理四肢骨折围手术期水疱的前瞻性研究

陈桂珠，许燕玲，林 霞，奚 勤，邹 剑

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

目前，由于创伤的不断增加，创伤手术量也在不断上升[1]。患者骨折后，肢体肿胀，继而出现张力性水疱，因此水疱是创伤处理中一个比较常见而又棘手的问题[2，3]。水疱的出现增加了皮肤坏死的可能，增加了感染的概率，延长了住院天数，给患者带来了身体和经济的双重负担。因而，如何正确预防及处理水疱是医疗环节中的重要一环。我们采用安尔碘和乙醇两种消毒液，分成 4种不同方法对骨折围手术期水疱进行处理，观察其愈合时间，旨在初步比较几种水疱处理护理方法的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择自 2007年 2月 1日—12月 31日入院、四肢存在水疱的创伤患者 132例。男 76例，女56例，年龄18～45周岁，平均年龄31.2岁。存在糖尿病、皮肤病、慢性肾功能不全等其他慢性消耗性疾病的患者，不在本次研究之列。此外，如常规血液检查发现肝肾功能不全者也不在本次研究之列。

1.2 研究方法 患者入院后完善各项常规检查，按照肘关节以上(含肘关节)、肘关节以下、膝关节以上(含膝关节)、膝关节以下，对患者出现的水疱部位进行详细记录。记录患者出现水疱的大小，并按＜1 cm(含1 cm)、1～3 cm(含3 cm)、3～5 cm(含5 cm)、＞5 cm大小范围进行归类，同时仔细记录患者的一般资料(年龄、性别、骨折类型及受伤机制等)。

1.3 分组 将水疱的处理分为5组:A组中利用针头将水疱刺破并抽干内容物，然后在干瘪的水疱内注射安尔碘，20 s后将其抽出，再以针口为中心，直径2 cm的范围内用安尔碘消毒;B组中利用针头将水疱刺破并抽干内容物，然后在干瘪的水疱内注射安尔碘，20 s后将其抽出，但不用安尔碘消毒;C组中利用针头将水疱刺破并抽干内容物，外用乙醇纱布湿敷;D组中利用针头将水疱刺破并抽干内容物，外用安尔碘消毒;E组对水疱不做任何处理。

1.4 评估方法 愈合标准:水疱表皮平整、干燥，与皮肤之间紧密贴合，无渗出。记录水疱愈合时间，及有无并发症的出现。

1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0统计学软件进行分析，采用Wilcoxn检验及 χ2检验。

2 结果

132例患者存在 249处水疱，其中男 76例 135处，女56例114处;按部位分类，肘关节以上(含肘关节)49处、肘关节以下 16处、膝关节以上(含膝关节)58处、膝关节以下126处;按大小分类，＜1 cm(含1 cm)86处、1～3 cm(含3 cm)53处、3～5 cm(含5 cm)47处、＞5 cm 43处。不同方法处理不同水疱的愈合时间，见表1。

表1 不同方法处理不同水疱的愈合时间 (d，±s)

表1 不同方法处理不同水疱的愈合时间 (d，±s)

组别 ＜1 cm(含1 cm) 1～3 cm(含3 cm) 3～5 cm(含5 cm) ＞5 cm 总计A组 2.45±0.87 2.43±0.92 2.66±0.86 2.85±0.56 2.54±0.74 B组 3.23±0.96 3.35±0.67 3.57±1.01 3.74±0.69 3.49±0.86 C组 3.12±0.92 3.23±1.34 3.42±0.75 3.54±0.98 3.42±0.99 D组 5.43±1.32 5.78±2.01 5.73±2.12 6.01±2.13 5.98±2.02 E组 8.23±2.12 8.25±2.54 8.98±2.34 9.38±3.23 8.79±2.98

表2 不同方法之间的P值

3 讨论

3.1 创伤骨折后水疱的特点 水疱的发生有多种原因，有皮肤张力过高，低蛋白血症，糖尿病等不同原因。但对于创伤患者而言，最常见的就是张力性水疱[4]。骨折后水疱往往出现在局部高度肿胀的皮肤处，由于皮下组织水肿所致。水疱可以发生在创伤的任何部位，四肢为最多，骨折端周围发生的概率最高。骨折后水疱的特点是均贴骨骼发生，常见于胫骨、膝踝关节、肘关节、大多数在急性损伤后 24～48 h出现，都属于表皮下的水疱。根据真皮与表皮分离程度的不同，水疱被分为充血和无血两个部分[5]。组织学认为两种类型的水疱中表皮和真皮层间组织连接均发生了劈裂。

3.2 目前对骨科局部水疱的常规护理 临床上，乙醇、碘伏、红汞、抗生素及湿润烧伤膏是用于消除水疱的常规护理方法[6-9]。75%乙醇纱布外敷可治疗张力性水疱，其作用机制为扩张皮下血管，有利于深部组织供血及回流，加快组织的合成代谢，在一定程度上改善或减少张力性水疱的程度，同时，还有收敛作用，可促进浅表创面的愈合，有利于组织修复[7]。碘伏具有较强的杀菌作用，可以改善病灶血液循环，促进创口愈合。此外，郭卫健等[7]用红汞对 15例关节骨折患者伴发水疱的处理中，术后切口无感染。王立忠等[8]用生理盐水和湿润烧伤膏对张力性水疱进行护理，结果 7 d左右创面愈合。安尔碘是一种碘和载体终合而成的消毒剂，其杀菌效力和杀菌谱与碘酒相当。其水溶液对细菌繁殖的芽胞、病毒、真菌等都有很强的杀菌作用，同时对皮肤及黏膜无刺激，腐蚀性低，是一种高效广谱的新型消毒剂。安尔碘在接触部位缓慢释放游离碘，从而保持游离碘的恒定浓度，呈持续杀菌作用。同时安尔碘具有收敛性能，故在创面形成保护膜，利于上皮、肉芽组织细胞生长。近年研究发现，除消毒作用外，安尔碘还有促进外伤愈合的作用[10，11]。安尔碘属低毒消毒剂，其0.5%溶液经皮肤黏膜吸收很少，不会增加血清碘的浓度。因此，安尔碘是清创消毒、预防感染最理想的药液[9]。此外，抬高患者、冷敷法、手法按摩、功能锻炼、静脉用 20%的甘露醇、β-七叶皂甙钠及利尿剂等配合理疗也均可以对水疱起到术前预防、术后消肿作用。

3.3 对水疱的不同处理方法 表1显示，A组和B组水泡愈合时间明显低于D组和E组，说明安尔碘可以加速皮肤细胞的生长。C组和D组水泡愈合时间可以推断，乙醇和安尔碘的皮肤外周消毒作用基本等效，对水泡组织液的吸收作用相当，而水泡内注射安尔碘可以加速皮下组织的修复，减少治疗时间。B组和 C组没有明显差异，A组优于其他 4组。所以，对水疱处理的最好方法是将水疱刺破并抽干内容物，然后在干瘪的水疱内注射安尔碘，20 s后将其抽出，再以针口为中心，外涂安尔碘消毒;另外，结果显示水疱愈合时间与其面积、张力成正比关系，因而密集型针尖或绿豆样大小水疱则不采取刺破方法。据实验显示，有效碘浓度低于1mg/L有刺激内皮细胞增生的作用，有效碘浓度大于2 mg/L或较低浓度作用时间过长时表现出对内皮细胞的损伤作用[12]。有研究表明，安尔碘溶液可以影响血管内皮细胞增殖，适当的高碘离子环境能够促进体外培养的血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖[13]。碘同时具有促进细胞增殖和促进细胞凋亡的作用，低浓度碘促进增殖的作用较强，表现为促进细胞增殖。高碘浓度促进细胞凋亡的作用增强，表现为抑制细胞增殖。

4 小结

本次试验的目的是从临床实际出发，通过分组比较研究安尔碘和乙醇促进骨折术后皮肤水泡愈合时间，从而为骨科四肢骨折围手术期水疱常规处理及实验研究提供理论依据。同时，对规范临床处理张力性水疱流程，减少创面感染，促进皮肤愈合，缩短住院天数，意义深远。

[1]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，1986:710.

[2]郑雷.应用弹力绷带预防骨折早期张力性水疱的临床观察[J].中国骨伤，2000，13(7):431.

[3]Strauss EJ，PetrucelliG，BongM，etal.Blisters associated with lower-extremity frocture:results of a prospective treatment protocol[J].JOrthop Trauma，2006，20(9):618-622.

[4]姚维芳，戴力扬，王宇仁，等.骨折面水疱的性质和对伤口愈合的反应[J].创伤外科杂志，2001，3(S):83-84.

[5]Giordano CP，Koval KJ，Zuckerman JD，et al.Fracture b listers[J].Clin Orthop Relat Res，1994，(307):214-221.

[6]方秀新，李凤英，李春兰，等.联合疗法消除骨折部位软组织肿胀的护理[J].中华护理杂志，2001，36(4):294-295.

[7]郭卫健，潘素贞，付永智.胫腓骨骨折张力性水疱的护理[J].实用医技杂志.2005，12(8A):2135.

[8]王立忠，郝玉岭.MEBO治疗张力性水疱14例体会[J].中国烧伤疮疡杂志，2000(2):54-56.

[9]陈峰，李振乾，周志莲，等.碘伏外涂治疗表皮擦伤的体会[J].护士进修杂志，2000，15(3):227.

[10]付惠敏.碘伏在褥疮护理中的应用[J].第四军医大学学报，2005，26(8):767.

[11]郭成浩，边建朝，王佾，等.山东菏泽地区膜性布-加综合征外环境饮用水多元素测定[J].中华地方病学杂志，2005，24(2):207-209.

[12]刘伦，焦波，郭成浩.碘伏对血管内皮细胞增殖的影响[J].山东医药，2007，47(16):46-47.

[13]谢瑞娟，杨章群，刘宁，等.碘伏治疗压疮的应用现状[J].护理学杂志，2005，20(11):79-81.