造口治疗师对M iles术后患者实施护理干预的效果

吴 燕，颜美琼，徐建鸣，徐敏珍，虞正红，高 键

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

Miles患者是直肠癌术后的一个特殊人群，由于特定的手术方式使患者身体的完整性遭到了破坏，排便出口从会阴部移至腹部。对于直肠癌肠造口患者来说既要面对癌症对生命的威胁又要应对肠造口对今后身体、生活的影响，因此大多数患者在手术前后均存在各种心理及生命质量方面的问题。造口治疗师(Enterostomal Therapist，ET)是指负责腹部肠造口的护理、预防及治疗肠造口并发症，为患者及家属提供与肠造口有关的咨询服务和心理护理，以使患者完全康复为最终目的的专业护理人员[1]。本研究通过对由ET介导的Miles患者护理干预效果进行评价，为更好地制定Miles患者的专业护理措施，完善ET工作规范和流程提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 在获得知情同意后，选取 2008年 7月—2009年6月收治住院行Miles术的直肠癌患者88例，随机分为干预组和对照组各 44例。入选标准和排除标准:①实施肠造口手术的患者;②无严重并发症，无沟通障碍，排除不同意参与此项研究的患者。干预组男28例，女 16例，平均年龄(54.8±12.3)岁;对照组男 28例，女 15例，平均年龄(54.6±14.6)岁。两组患者在性别、文化程度、职业、婚姻、家庭经济及疾病程度等方面的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法与工具

1.2.1 护理干预方法 对照组由病区护士根据护理常规进行常规护理;干预组由ET在术前、术后进行一对一的专业护理干预，包括术前访视、心理指导、造口定位、造口器具使用指导、观看造口护理录像和健康教育手册。

1.2.2 评价方法 手术前、出院前对患者进行焦虑、抑郁状况的评定;术后 1个月进行造口自我护理情况及生命质量的评定。评定量表:①患者一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、婚姻、医疗方式、家庭月收入等。②焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS):由Zung[2]编制用以评定焦虑、抑郁症状轻重程度及其在治疗中的变化，分数越高，焦虑、抑郁倾向越明显。③患者术后 1个月造口自我护理情况调查表，包括造口自理程度、造口位置的合适度、造口周围皮肤完整度、并发症的发生情况和现有康复知识能否应对康复问题情况。④欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表EORTCQLQ-CR68:即欧洲癌症研究与治疗组织研制的生命质量核心量表QLQ-C30和大肠癌特异模块QLQ-CR38合在一起形成的特异量表(统称为QLQ-CR68)，可全面评价大肠癌患者的生命质量。QLQ-C30的30个条目，可分为15个领域，分别是 5个功能领域，3个症状领域，1个总体健康领域，和6个单一条目。QLQ-CR38包含38个条目，除第24个条目以外，每个均是4个等级，从“没有”、“有一点”、“较多”至 “很多”，评分时直接计为1～4分。QLQ-CR68中文版具有较好的信度、效度和反应度[3，4]。本研究选取QLQ-CR38量表中适合肠造口患者的 25个条目进行测量，测得信度系数(Cronbach′α系数)为0.83。将粗分转化为0～100内取值的标准分进行比较。

1.3 统计分析 采用SAS 8.2统计软件，进行t检验、χ2检验、Fisher精确概率检验，单向有序资料的行平均分差检验(Row Mean Scores Differ Test)。两组之间干预前后的比较采用重复测量资料的混合效应模型分析。

2 结果

2.1 失访情况 88例患者中，共失访患者7例，干预组3例，对照组4例，失访率分别为6.81%和9.1%。两组失访率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者干预前后SAS和SDS得分情况 干预后，干预组焦虑、抑郁得分低于对照组(P＜0.001)，焦虑、抑郁随干预时间推移而改善，干预方法与干预时间存在交互作用(P＜0.001)。见表1。

2.3 两组患者术后 1个月造口自我护理情况 见表2。

2.4 两组患者术后 1个月生命质量评分情况 见表3。

表1 两组患者干预前后SAS和SDS得分情况

表2 患者术后1个月造口自我护理情况 (n)

表3 两组患者术后 1个月生命质量评分情况 (±s)

表3 两组患者术后 1个月生命质量评分情况 (±s)

各项因子 干预组(n=41)对照组(n=40)P值躯体功能(PF) 86.99±8.69 73.17±16.64 ＜0.01角色功能(RF) 78.86±13.45 60.83±24.33 ＜0.01情绪功能(EF) 90.65±7.95 79.79±15.78 ＜0.01认知功能(CF) 94.72±10.16 85.83±16.26 ＜0.05社会功能(SF) 56.69±11.25 47.09±10.29 ＜0.05总健康状况子量(GH) 75.41±12.63 63.33±23.48*＜0.05疲倦(FA) 34.69±14.31 40.00±16.84 ＞0.05恶心与呕吐(NV) 7.72±18.67 8.33±19.25 ＞0.05疼痛(PA) 18.29±20.68 22.50±21.20 ＞0.05气促(DY) 4.88±11.93 7.50±14.10 ＞0.05失眠(SL) 0.16±0.37 0.43±0.50 ＜0.05食欲丧失(AP) 86.99±22.21 81.67±23.81 ＞0.05便秘(CO) 87.80±20.76 89.17±20.52 ＞0.05腹泻(DI) 89.43±15.70 89.17±15.81 ＞0.05经济困难(FI) 18.29±11.67 18.75±13.18 ＞0.05体形(CRBI) 73.71±15.06 62.78±21.73 ＜0.05性功能(CRSEF) 6.10±13.82 7.08±14.56 ＞0.05未来看法(CRFU) 76.42±21.40 60.83±28.13 ＜0.05排尿问题(RMI) 22.22±12.67 20.28±14.86 ＞0.05化疗副作用(CRCT) 14.63±9.11 15.56±11.75 ＞0.05胃肠道症状(RGI) 11.38±11.52 15.56±10.91 ＞0.05与人工肛门有关问题(CRSTO) 25.44±11.20 38.69±17.09 ＜0.01体重下降(CRWL) 29.27±26.03 28.33±28.79 ＞0.05

3 讨论

3.1 由ET介导的护理干预能有效降低患者的焦虑、抑郁水平 本研究结果显示，干预前两组患者均存在轻度的焦虑、抑郁，得分差异无统计学意义(P＞0.05)，干预后，干预组患者焦虑、抑郁得分明显低于对照组，两组患者焦虑、抑郁得分差异有统计学意义(P＜0.001)。患者由于疾病、年龄和家庭经济收入等因素的影响导致不良情绪的产生，由 ET介导的护理干预以心理干预和行为干预为核心环节，该环节以心理疏导和专科操作示范为主要形式展开。针对患者的不同情况，ET进行一对一连续的护理干预，建立良性护患关系，使患者逐渐放下顾虑、敞开心扉，将一些不愿意与他人甚至是家人诉说的内心想法和感受与ET分享，减少了不良情绪的蓄积。由于Miles手术方式的特殊性使患者在手术前后较其他疾病的患者需要更多的有针对的干预和指导，尤其是在今后重新回归社会，恢复正常生活方面。肠造口患者存在的严重的知识缺乏使其产生焦虑、抑郁情况，ET及时地介入和有效的护理干预较好地满足了患者的心理和信息需求，并降低了由此带来的心理问题。

3.2 由ET介导的护理干预提高了患者造口自我护理能力 护理干预后，干预组患者在造口自理度、造口位置、造口周围皮肤情况、并发症和现有健康知识应对康复问题方面优于对照组。具备了造口自护知识的患者不一定能掌握更换造口袋等自护技能，患者需要的是“指导式”而不是一手包办的“保姆式”护理。ET可以通过和医师一起参与Miles术患者手术前的造口定位，来提高患者对手术的信心;另外，从术前到术后直至出院后的门诊随访，ET给予患者一对一连续性的全面的观察和护理，充分考虑了造口本身给患者自我护理所带来的影响，通过深入的、反复的、专业的造口护理指导，及时发现患者在自我护理中的问题，系统地纠正偏差，落实护理措施，指导并鼓励患者参与相关的护理治疗并进行自我护理，从而有效提高患者自我护理的技能，减少因造口自护不当带来的并发症及护理问题。

3.3 由ET介导的护理干预能提高造口患者生命质量 研究结果显示，干预后干预组在躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、总健康状况、失眠、体形、未来看法和与人工肛门有关问题方面的得分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);其中躯体功能、角色功能、情绪功能和与人工肛门有关问题，差异有统计学意义(P＜0.01)。影响肠造口患者生命质量的主要因素有造口自我护理情况、有无造口并发症等[5]，ET参与的造口定位使造口位置更适宜，患者能方便护理，减少因造口位置不佳引起的护理问题;有效地反复示教使患者充分掌握造口自护技能，减少因护理不当引起的问题，增加患者的自信心;ET全程专业的护理干预使早期出现或可能出现的造口及造口周围并发症得到了及时的治疗和护理，降低了不利因素对患者的影响，使患者在情绪上、对疾病的认知上、回归社会和社交活动上，尤其是针对肠造口的心理、生理和生活处理上都有了积极的变化，从而提高了患者的生命质量。

3.4 创新护理服务模式、建立专科护士制度 ET在临床护理中存在的优势潜力使造口护理领域日益受到重视。ET与普通护士相比除了具有专业的知识和技能外还有专科护士相对灵活的工作模式，只要有患者就可以参与工作，只要患者有需要就可以随时会诊，并有较独立的工作职责，这些都使ET在专科工作领域上表现出独特的优势。经过多年的努力，我国的ET队伍基本形成，多个大城市及大医院开设了造口护理门诊，开展造口访问者活动和造口者联谊活动，使造口患者从中受益。但需同步制订造口护理标准，明确造口门诊职责，建立相应的专科护士制度，突出专病专科特色，使造口治疗更规范化，更好地为患者服务。

4 小结

ET对肠造口患者的作用已越来越显著，使护理专科化成为许多国家临床护理实践发展的策略和方向，专科护士已经在适应医学发展、满足人们对健康的需求以及提高专科专病护理等方面起着越来越重要的作用。

[1]Beitz JM.Specialty p ractice，advanced practice，and WOC nursing:Current professional issues and future opportunities[J].JWound Ostomy Continence Nurs，2000，27(1):55-64.

[2]徐俊冕.医学心理学[M]，上海:上海医科大学出版社，1996:194-198.

[3]姜丹，杨峥，万崇华，等.大肠癌患者生命质量测定量表QLQ-CR68中文版的研制与应用评价[J].中国肿瘤，2007，16(11):862-865.

[4]姜宝法，刘春晓，崔永春，等.EORTC QLQ-C30的信度、效度研究[J].中国临床心理学杂志，2005，13(1):31-32.

[5]吴燕，颜美琼，虞正红.肠造口患者生命质量的多因素分析[J].上海护理，2009，9(4):25-26.