腰大池持续引流V-P分流与颅骨修补能同时进行

柳 健,张 洪

(江苏省泰兴市第二人民医院,江苏泰兴,225411)

开颅去骨瓣术后患者容易出现交通性脑积水,这类患者需进行两项传统而必要的手术:脑室-腹腔分流术(V-P分流)与颅骨修补,作者探索使用腰大池持续引流术来缓解临床症状、等待时机使得V-P分流与颅骨修补能同时进行。现将104例开颅去骨瓣术后发生交通性脑积水患者根据治疗方法进行梳理和疗效-成本分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2003年1月～2009年10月开颅去骨瓣术后发生交通性脑积水患者75例,南京军区南京总医院29例,其中男76例,女28例,年龄26～81岁,平均42.7岁。主要是重型颅脑外伤,部分脑积水通过保守治疗后治愈患者排除出本研究。

1.2 研究方法

所选对象随机分成2组,治疗组与对照组。对照组使用传统的治疗方法:先行V-P分流到一定时间后再行颅骨修补术。治疗组发现交通性脑积水后行腰大池持续引流术来缓解临床症状,等待合适时机使V-P分流与颅骨修补同时进行。对这2组患者进行疗效-成本分析。

2 结 果

2.1 2组疗效用对比

治疗组 48例中发生分流过度 2例,占4.17%,分流不足包括堵管的3例,占6.25%;对照组56例中发生分流过度的10例,占17.86%,分流不足包括堵管的9例,占16.07%。2组间比较,治疗组的疗效明显优于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗费用对比

由于时空的跨度和个体差异,本研究采用产生治疗费用的几个主要项目(麻醉费、手术费、材料费)的总和后的平均值。剔除了与之无关的因素而产生的费用,诸如:肺部感染、昏迷长期住院等。治疗组的相关治疗费65 948.98元,对照组的相关治疗费83 294.49元。2组治疗费用对比,治疗组比对照组节约了近21%。

3 讨 论

交通性脑积水是颅脑外伤后合并颅骨缺损的常见的并发症之一,有报道称其发病率0.7%～29%[1]。传统的治疗方法是V-P分流[2]。对于一些去骨瓣患者,由于颅骨瓣的去除,造成颅腔的压力受大气压影响而不能相对恒定[3],V-P分流管的压力难以控制。即使近年来有了可调压的阀门,但部分患者经反复调压效果仍不如意,不是引流过度就是引流不足,因此最好等到颅骨修补后再行V-P分流。而颅骨修补的最佳时机,传统观点要等开颅术后6个月[4],近年来认为颅骨修补宜在去骨瓣减压术后3个月以上施行,而对于有颅内感染者至少需要延长至去骨瓣减压术后6个月[5-9]。在这个时间段内怎么治疗,对患者最有利,最经济有效?我们探索使用腰大池持续引流来度过这一时段,缓解由脑积水而致的一系列临床症状,等待合适时机使V-P分流与颅骨修补能同时进行。

具体方法是:①腰大池引流:患者取左侧曲髋屈膝卧位,用硬脊膜外麻穿刺包,L3-4或L4-5间隙穿刺置管。向椎管内腰骶方向置入引流管3～4 cm。导管另一端可见脑脊液呈水珠样滴出,套上硬外锁再接脑室外引流器。脑室外引流器的特点是:易控制速度,可连接测压器及数每分钟滴数;双重隔离,预防逆行感染。适当抬高引流管高度。脑室外引流器脑脊液液面以外耳道水平为基点,抬高10～15 cm,这样避免因压力过低而引流过度,必要时可暂停引流。保持每日CSF引流量为200～400 mL。每日留取新鲜CSF查常规、生化。对颅高压明显者,置管在快速静滴20%甘露醇250 mL后半小时进行[6]。进行注意无菌操作,每日行接头处消毒。②颅骨修补与V-P分流方法:颅骨修补材料均采用医用金属钛合金网覆盖修补。脑室-腹腔分流管均采用美国MedtronicV-P分流管。手术在全麻下进行,由原手术切口进入,分离头皮(或颞肌)与假性硬脑膜。由于前期的准备,骨窗无膨出,首先行钛网骨窗覆盖固定,悬吊假性硬脑膜,再在原骨窗周缘的颅骨处,选择适宜穿刺点钻孔,分流穿刺针穿刺侧脑室,额部穿刺点选取侧脑室前角,颞部穿刺点选取侧脑室三角区,分流管头端牢固固定后腹腔端经皮下隧道进腹。术后头皮加压包扎。

通过作者的探索完全可以使V-P分流与颅骨修补能同时进行,一次手术、一次成功。使得患者减少了一次手术降低了治疗费用,同时治疗效果也明显提高,大大减少了患者的治疗费用和痛苦。

[1]Licata C,Cristtofori L,Gambin R,et al.Post traumatic hydrocephaLus[J].J Neurosurg Sci,2001,45:141.

[2]邱炳辉,漆松涛,方陆雄.早期颅骨修补及脑帘腹腔分流在脑外伤治疗中的作用[J].中华神经外科杂志,2007,23:483.

[3]SchaLLer B,Graf R,Sanada Y,et al.Hemodynamic and metaboLic effects of decompressive hemicraniectomy in normaL brain.An experimentaL PET—study in cats[J].Brain Res,2003,982:31.

[4]Sehiafidek H,Sweet WM.Operative neurosurgicai technicLue:eraniopLasty:indications,technique and prognosis[M].4th ed.Singapore:ELsevier 8cieiice,2000:123.

[5]刘伟国,杨小锋.神经外科危急重症诊治指南[M].杭州:浙江大学出版社,2006:184.

[6]王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:377.

[7]王玉峰,赵家鹏,张永森.标准大骨瓣开颅减压术后早期颅骨修补[J].新乡医学院学报,2009,26(4):376.

[8]金传兵,方经宏,朱光宇.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型对冲性脑挫裂伤[J].中国临床保健杂志,2008,11(1):85.

[9]刘毅,潘文,王广煜,等.颅骨缺损修补术并发症的原因探讨[J].贵阳医学院学报,2008,33(4):398.