不同分娩方式对初产妇尿道膀胱连接部移动度和压力性尿失禁发生的影响

王 元,周 跃,郭 曲,余进进

(江苏省无锡市第四人民医院,1.妇产科;2.超声科,江苏无锡,214062)

尿失禁是目前影响女性生活质量的常见疾患之一。分娩方式及相关因素对产后压力性尿失禁(SUI)发生的影响日益受到广大妇产科医师的重视。关于选择性剖宫产是否可以避免阴道分娩造成的产伤,以及对盆底组织是否具有保护作用,减少SUI的发生,目前看法不一。本研究通过会阴超声检查,了解初产女性在不同分娩方式后下尿道膀胱连接部移动度的变化,探讨产后SUI的发病机制,为早期预防和治疗提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选择2009年7月～2009年9月在本院分娩的40例初产妇为研究对象,所有孕妇均经正规产前检查和随访,资料完整,无妊娠并发症。单胎,头先露,认知能力正常,孕前无尿失禁病史,无泌尿系统感染及器质性疾病。根据分娩方式分为选择性剖宫产组(20例)和正常阴道分娩组(20例)。阴道分娩组中的孕妇均产程顺利,行会阴侧切16例,会阴自然裂伤(Ⅰ度或浅Ⅱ度)4例,无1例行胎头吸引或产钳助产。同期筛选无分娩史的非妊娠女性20名作为对照组 。各组均无严重内、外科并发症,年龄、流产史、孕前体质指数(body mass index,BMI)差异均无统计学意义(P>0.05)。两组产妇孕周、分娩前后BMI、新生儿出生体重中位数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 检查方法:所用仪器为 LOGIQ9超声诊断仪(GE)。选择性剖宫产组和正常阴道分娩组于妊娠37～40周、产后 6～8周、产后1年,对照组于排卵期,分别进行会阴超声检查。受检者排空膀胱,取膀胱截石位,消毒后尿道持续灌注室温下生理盐水,膀胱容量达250～300 mL时做Valsalva动作(紧闭嘴和鼻,保持头部向下,用力呼气),获得压力期UVJ-M 。

1.2.2 SUI调查:采用女性尿失禁症状调查问卷[1],由医师询问后填写。

1.3 诊断标准

SUI的诊断标准:按照国际尿控协会2003年制定的标准[2],当咳嗽、喷嚏、大笑、运动或体位改变时发生的不自主漏尿为SUI。排除其他类型尿失禁及尿路感染,结合尿动力学检查确诊SUI。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理,组内比较采用t检验,组间比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两种分娩方式UVJ-M的比较

妊娠晚期,40例孕妇UVJ-M平均为(13.25±0.076)mm。两种分娩方式产后6～8周及产后1年UVJ-M轻度下降,仅选择性剖宫产组与妊娠晚期的差异有统计学意义(t=2.125,P=0.0402)。两种分娩方式的UVJ-M在妊娠晚期、产后6～8周及产后1年均比对照组明显增加(P<0.01)。产后6～8周和产后1年,选择性剖宫产组和正常阴道分娩组的UVJ-M差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 各组UVJ-M的变化及SUI例数比较( ±s,n)

表1 各组UVJ-M的变化及SUI例数比较( ±s,n)

与对照组比较,＊P<0.01。

组别 例数 UVJ-M( ±s,mm)SUI(n)对照组 20 8.15±0.988 0妊娠晚期 40 13.25±0.076＊ 2选择性剖宫产组产后6～8周 20 11.35±1.309＊ 1产后1年 20 10.60±0.883＊ 1正常阴道分娩组产后6～8周 20 11.30±1.081＊ 3产后1年 20 11.25±1.164＊ 1

2.1 两组产妇SUI的发病比较

两组分娩前各有1例出现 SUI,发生率为5%(2/40),选择性剖宫产组分娩后SUI的发生率为10%(2/20),正常阴道分娩组分娩后SUI的发生率为20%(4/20),两组分娩前后SUI的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。分娩前的SUI总发生率为5%(2/40);分娩后SUI的总发生率为15%(6/40),其中2例SUI产妇症状由分娩前持续至分娩后,占分娩后尿失禁的33.3%(2/6)。

3 讨 论

目前关于SUI的发病机制,以20世纪90年代Petros和Ulmsten提出的“整体理论”和1994年DeLancey提出的“吊床”假说较为盛行。认为尿控机制的维持是由盆底各器官、系统相互作用共同完成的。将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成“吊床”,各种病因引起盆底支持组织及其支配神经的损伤,使膀胱颈活动过度及阴道后壁明显旋转移位而丧失吊床作用[3],构成女性解剖型SUI的一个发病机制。UVJ-M是指在做Valsalva动作时,通过会阴超声测得膀胱颈的活动度,即静息时尿道膀胱连接部与应力时尿道膀胱连接部的直接距离,反映了尿道周围支持结构的强度和完整性,是评估膀胱颈和后尿道解剖位置的“黄金”参量。Pregazzi等[4]的研究显示,UVJ2M≥10 mm可以作为诊断解剖型SUI的客观指标之一。King等[5]于妊娠15～17周开始,每10周测量 1次 UVJ-M,发现产后3个月发生SUI的女性,其产前均有不同程度的UVJ-M增大,而UVJ-M与孕周无相关性,提示妊娠本身可能是导致膀胱颈解剖位置下移的主要原因。这可能是由于孕中期开始,胎盘分泌了大量的孕激素、松弛素等,造成盆底组织结构及胶原的变化,降低了下尿路支持结构的强度。

本研究发现,与非妊娠女性相比,初产妇在妊娠晚期、产后6～8周,均存在膀胱颈的过度活动,且差异有统计学意义(P<0.01);经过产后1年的恢复期,UVJ-M仍高于非妊娠女性,此与张睿等[6]报道一致。提示妊娠本身可能是产后SUI的主要致病因素,而选择性剖宫产没有明显的保护女性下尿路解剖位置的作用,不能降低产后SUI。

本研究中2例SUI产妇症状由分娩前持续至分娩后,占分娩后尿失禁的33.3%(2/6),提示妊娠晚期SUI是产后SUI发生的高危因素。

本研究结果表明,选择性剖宫产产妇产后SUI发生率与阴道分娩产妇比较,差异无统计学意义,与龙燕等[7]报道一致,但与施君等[8]报道不一致,与国外文献的报道也不完全一致,可能与选择的研究对象中均为初产妇,国外文献报道的研究对象多为经产妇,且未纳入胎头吸引和产钳助产术产妇,排除了这些产科因素所造成的盆底支持组织的损伤有关,今后仍需大样本进一步研究证实。

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[3]Cox DA,Helvering LM.Extracellular matrix integrity:A possible mechanism for differential clinical effects among selective estrogen receptor modulators and estrogens[J].Mol cell Endocrinol,2006,247(1):53.

[4]Pregazzi R,Sartore A,Bortoli P,et al.Perineal ultrasound evaluation of urethral angle and bladder neck mobility in women with stress urinary incontinence[J].BJOG,2002,109(7):821.

[5]King JK,Freeman RM.Is antenatal bladder neck mobility a risk factor for postpartum stress incontinence[J].Br J Obstet Gynaecol,1998,105(12):1300.

[6]张睿,罗来敏,冯亮,等.正常阴道分娩和选择性剖宫产对初产妇下尿路解剖位置的影响[J].上海交通大学学报(医学版),2006,26(12):1408.

[7]龙燕,边旭明,朱兰,等.分娩方式对产妇盆底支持组织功能的近期影响[J].中华妇产科杂志,2007,42(12):808.

[8]施君,李勇.分娩方式对产后压力性尿失禁发生的影响[J].实用医学杂志,2007,23(6):930.