2型糖尿病患者住院费用影响因素分析

潘志斌,李易平,丁晓虎

(1.江苏省东台市人民医院,江苏东台,224200;2.中国药科大学国际医药商学院,江苏南京,211198)

2005年我国糖尿患者的直接卫生费用为655.68亿元,占当年卫生总费用的7.57%,其中由于糖尿病引起的直接卫生费用为390.22亿元,占卫生总费用的4.51%,占糖尿患者全部直接卫生费用的59.51%[1]。一般来说降低糖尿病的经济负担可以从两方面着手,一方面可以降低糖尿病及其并发症的发生率及严重程度,另一方面可以降低糖尿病的治疗费用。本研究将对糖尿病患者住院费用影响因素进行分析,识别出对住院费用有显著性影响的因素,以便在糖尿病及其并发症的治疗过程中更有效的利用卫生资源。

1 资料与方法

2型糖尿病住院患者资料来自2007年12月～2009年9月江苏省东台市人民医院内分泌科536份糖尿病住院病历。纳入标准:①患者诊断为2型糖尿病;②患者出院为治疗好转;③数据资料完整度超过90%。从中获得较为完整的2型糖尿病的住院患者病历455份。

根据文献调研和专家咨询结果,设计了《2型糖尿病住院患者病历数据收集表》,内容包括一般资料(性别、年龄、婚姻史、吸烟史、酗酒史、医疗付款方式、住院天数、住院费用)、病史资料(糖尿病病史、病程)、实验室检查(血压、空腹血糖、餐后两小时血糖、随机血糖、血清胰岛素、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白、白蛋白、胰岛素抗体、尿素氮、尿酸、肌酐、尿蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、酮体、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶)、疾病诊断(主要诊断、次要诊断、DM并发症数量、其他并发症种数量)。其中医疗付款方式分为医保和自费两种;实验室检查为患者入院检查;DM并发症包括急性和慢性并发症。各种身体生化指标主要用于反映疾病的严重程度。

以回顾性调查为主,按时间界定提取该时间段的全部原始病历,遵循实事求是的原则,如实反映被调查病历的内容,逐项填写流行病学调查表,反映在该院就诊的2型DM住院患者的一般情况及疾病严重程度。

将住院费用作为因变量,其他因素作为自变量,然后进行一般线性回归分析。在模型中,性别、吸烟史、酗酒史、医疗付款方式、胰岛素抗体、尿蛋白、酮体为定性变量。对它们的值分别设定为:性别(女=0,男=1)、吸烟史(不吸烟=0,吸烟=1)、酗酒史(不酗酒=0,酗酒=1)、医疗付款方式(自费=0,医保=1)、胰岛素抗体(阴性=0,阳性=1)、尿蛋白(阴性 =0,“+” =1,“ ”=2,“ ”=3)、酮体(阴性=0,“+”=1,“ ”=2,“ ”=3)。由于尿蛋白和酮体所设定的数值越大,表示病情越严重,因而在进行回归时,不将其作为虚拟变量处理,而是作为一般的连续变量处理。

本研究采用计量模型为连续变量回归模型和二分类变量回归模型,连续变量回归模型中的生化指标数据为原始的数据,二分类变量回归模型中的生化指标数据为经过转换后的数据(正常=0,不正常=1,具体指标如表1所示)。如果生化变量在两个模型中都影响显著,说明该变量在经济上有显著性影响,而且影响具有临床意义;如果生化变量在连续变量回归模型中显著而在二分类变量回归模型中不显著,则该变量在经济上影响显著,但不具有临床意义;如果生化变量在2个变量中都不显著,说明该变量在经济上的影响不具统计学意义。

2 结 果

2.1 描述统计

纳入的445例2型糖尿病患者中男210例,女245例,全部为已婚;有酗酒史者4人;有吸烟史者6人;有医疗保险付款者251人;胰岛素抗体(阴性442例,阳性13例);尿蛋白(369例“-”,45例“+”,37例“ ”,4例“ ”);酮体(419例“-”,23例“+”,6例“ ”,7例“ ”)。其余连续变量的一般描述统计如表1所示。

表1 病历数据描述统计

表2 血糖控制情况统计结果

2.2 计量分析结果

表3是连续变量线性回归模型的估计结果,表4是二分类变量回归模型的估计结果。从两个模型的计量结果来看,年龄对住院费用有显著的影响,随着年龄的增大,住院费用不断增高。从性别方面来看,在其他因素保持不变的情况下,男性比女性住院费用高,但是性别对住院费用无显著性影响。另外,随着我国医疗体制的改革,医疗保险的覆盖人群越来越广,很多研究认为医疗保险可能会诱导道德风险的发生,从而提高住院费用,在本研究中,未发现医疗保险对住院费用有显著性影响,但不能否定医生对所有患者实施诱导需求的存在。

一般住院天数与住院费用有直接的关系,通过本研究2个模型估计的结果可以看出,住院天数对住院费用有显著性影响,而且,从回归的标准化系数来看,它的影响是所有变量中最大的。无论是糖尿病并发症数量还是其他并发症数量对住院费用都有正的显著性影响。血压对住院费用的影响较小,且只有舒张压对住院费用影响显著。

高血糖是糖尿患者各种并发症的一个最主要的危险因素,血糖控制不好会引起神经系统、视网膜、肾脏的病变,同时长期的餐后高血糖还可以引起冠心病、高血压的发生,因此,必须将血糖降至正常范围。从表3来看,江苏省东台人民医院的住院患者的血糖控制情况很不理想,将近90%的患者空腹血糖控制较差,90%以上的患者餐后血糖控制较差,2/3的患者糖化血红蛋白未达标。从计量结果来看,这3个反映血糖控制水平的指标中只有餐后2h血糖对住院费用的影响具有显著性。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况,由于受抽血时间、是否空腹、是否使用胰岛素等因素干扰不大,因此被推荐作为国际公认的糖尿病监控“金标准”。表1显示,平均糖化血红蛋白水平7.8%远远超过我国规定的控制水平6.5%,其中有390例超过此标准。表3显示,糖化血红蛋白水平对住院费影响不显著。不过作者应该注意到,在众多的流行病学研究中发现[2-3],糖化血红蛋白是多种糖尿病慢性并发症的一个危险因素。UKPDS[4]等国际大规模临床试验得出结论,证实糖尿病患者经强化治疗后糖化血红蛋白水平可以显著降低,各种并发症风险也明显减少。因此,糖化血红蛋白对短期的住院治疗费用无显著影响,但对长期的治疗费用可能会有正的影响。

糖尿病患者发生心血管疾病的风险较非糖尿病个体高2.6～5.2倍,其原因除血糖的影响因素外,与糖尿病脂代谢的异常有明显的关系。2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低。在本研究中,总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白对住院费用影响显著,总胆固醇越高,住院费用越高,高密度脂蛋白胆固醇越高,住院费用越低,这验证了一些流行病学研究的结果(高胆固醇是心血管疾病的危险因素,而高密度脂蛋白胆固醇是心血管疾病的保护因素),其中高密度脂蛋白在两个模型中都有显著影响。但是甘油三酯的系数的符号为负,与作者的直觉相悖,这是由于共线性的缘故。

多数糖尿病患者需要长期口服降糖药、降压药,降脂药等,而大部分的药物需要通过肝脏来代谢,长期服用这些药物有可能引起肝功能异常。在各项肝功能指标中,都对住院费用有显著性影响。血浆白蛋白对住院费用也有显著性影响,血浆白蛋白越低的患者住院费用越高,这可能与糖尿病肾病所导致的肾功能损坏有关。血肌酐、尿素氮和尿酸也是反映肾功能是否损坏的重要指标,这3个指标升高说明肾脏受损,但是从回归的结果来看,尿酸没有显著性影响,血肌酐和尿素氮在经济上有显著性影响,但该影响不具有临床统计学意义。尿酮体是诊断酮症酸中毒的一个重要指标,表3显示,尿酮体对住院费用有显著影响,且酮症酸中毒越严重,住院费用越高。

3 讨 论

当前众多的流行病学研究集中于糖尿病慢性并发症的危险因素的分析,因为慢性并发症对糖尿病患者来说在整个病程内会产生重大的经济影响,而且降低患者的生活质量,同时慢性并发症的治疗是糖尿病患者最主要的经济负担。本研究中没有将糖尿病急性与慢性并发症分开分析,不过根据当前的流行病学研究,糖尿病大多数并发症主要与血糖、血压、血脂和体重指数等有关系,通过对这些指标的控制,可以延缓并发症的发生和降低并发症的发生率。从本研究中患者的生化指标来看,患者总体的血糖、血压和血脂水平控制较差。根据当前流行病学的研究的观点,这些因素对糖尿病慢性并发症来说是危险因素,影响长期的治疗费用与生活质量。这些因素可能与药品有关,也可能与患者的用药依从性或经济状况有关,但对对医生或药学服务人员来说是可干预因素。有研究显示[5],通过医院药学人员开展临床药学实践,为糖尿病患者提供药学服务,使患者用药的依从性和血糖控制都得到了明显改善。

[1]张震巍.我国糖尿病疾病负担研究[M].上海:复旦大学,2007:1.

[2]任建功,陈爱荣,刘静,等.2型糖尿病住院患者慢性并发症的流行病学调查及其相关因素分析[J].兰州大学学报(医学版),2006,32(1):48.

[3]杨本付,宋红梅,庄斌,等.2型糖尿病患者并发症及相关危险因素的研究[J].杭州师范学院学报(医学版),2008,28(4):248.

[4]C Cull,S Manley,V Frighi,et al.UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)[J].Diabetologia,1993,36(10):021.

[5]郎奕,张娜.药学服务对糖尿病患者用药依从性和血糖控制的影响[J].中国药师,2005,8(9):749.