肱骨髁间骨折 22例的手术治疗

张鹏举

(首都医科大学燕京医学院附属密云医院,北京 101500)

对肱骨远端关节内移位的髁间骨折采用早期手术切开复位的有效内固定治疗,目前已被广泛认同。2004年 4月～2008年 3月我院收治肱骨髁间骨折患者 22例,均采用切开复位内固定治疗,疗效良好。现报告如下。

临床资料:本组肱骨髁间骨折患者 22例,男 14例、女 8例,年龄 20～69岁、平均 38岁,左侧 9例、右侧 13例,术前有尺神经损伤症状 3例,车祸伤 12例、摔伤 10例,骨折按AO/ASIF分类 C1型 5例、C2型 10例、C3型 7例。

治疗方法:患者均于伤后 12 h内入院。肿胀稍轻的 16例患者于当日行急诊手术；入院后肿胀明显的 6例患者给予患肢制动脱水、消肿治疗,于伤后 4～7 d行手术治疗。手术方法:臂丛麻醉或全身麻醉后患者侧卧位,患肢在上,屈肘放于臂架上。取后正中切口,长 15 cm。有尺神经损伤症状的3例患者先行尺神经松解前移术。经肱三头肌两侧入路 8例(C15例、C23例),其余经尺骨鹰嘴截骨入路(C27例、C37例)。后者切开皮肤、皮下组织及深筋膜后,向两侧游离皮瓣至内、外上髁,在尺神经沟内寻找并游离尺神经,橡皮片保护。在距尺骨近端2 cm处做V型截骨,勿伤及尺骨关节面。将带肱三头肌腱的鹰嘴骨块提起,向近端翻转至肱三头肌腱,显露骨折部,将滑车和肱骨小头解剖复位,如果有骨缺损,应保持滑车宽度,取自体松质骨植骨填充。用多枚克氏针临时固定,用松质骨螺钉固定髁间骨折。然后将AO重建板塑形后置于干骨骺端的桡被侧,尺侧用 1/3半管型板或AO重建板置于内侧嵴上,内外侧板呈垂直放置,拧入螺钉,避免将螺钉穿入鹰嘴窝或冠状突窝。术后第二天开始被动活动,两周后肘关节应被动屈曲到大致正常范围,并开始主动活动。

结果:本组 22例患者获得随访,随访时间 4～21个月、平均 14个月,骨折全部愈合。按照 Cassebaum评分系统对肘关节功能进行评价,优 8例、良 10例、可 4例,总优良率84%。3例尺神经损伤患者经神经营养药物治疗后恢复。

讨论:对于骨折的显露,最常用的是鹰嘴截骨入路和肱三头肌舌形瓣入路,也有人建议采用肱三头肌两侧入路。鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端关节面,可直接观察骨折对位,易行髁间骨折的复位及固定,适合大部分C2型和所有C3型骨折,但可引起截骨不愈合和创伤性关节炎。肱三头肌两侧入路不破坏肌纤维及伸肘装置,利于术后的早期功能锻炼,但由于它对关节内前方显露欠充分,适合C1和部分骨折粉碎程度轻的C2型骨折。所有肱骨髁间骨折的关节面均要求解剖复位,这对 AO/ASIF分型中C3型比较困难。复位中滑车的宽度必须保证,它是影响肘关节屈伸功能的关键。老年骨质疏松或暴力所致粉碎骨折患者,发生滑车骨量丢失时要植骨。固定滑车和肱骨小头时要避免使用半螺纹松质骨螺钉,它可导致滑车宽度的迟发型变窄。众多学者提倡以1～2枚 4.0mm全螺纹松质骨螺钉固定。对于干骺端的固定,双钢板最为牢固,外侧柱以AO重建板固定最佳,塑形后置于干骺端的桡被侧,内侧柱则无论重建板还是管型板均可,置于内侧髁嵴上,可提供两个相互垂直面的牢固固定,是最佳的生物力学固定模式。术后早期功能锻炼能有效避免肘关节粘连及僵直,防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化,已成为肱骨髁间骨折肘关节功能恢复的关键,过晚则血肿机化,造成粘连。

总之,切开复位板钉内固定术仍是治疗肱骨髁间骨折的首选,尤其是双板固定,对大多数肱骨髁间骨折患者可取得良好疗效。