经锁骨下静脉穿刺和腋静脉穿刺植入心脏起搏器电极导线的对照研究

王 军,姚 远,李天发

(海南医学院附属医院,海口 570102)

目前,多数医院选择锁骨下静脉作为植入起搏器电极的导线途径,但该途径不但易发生误入锁骨下动脉、气胸,同时也增加了锁骨挤压综合征的发生机会。腋静脉粗大,是锁骨下静脉向外的延续,是起搏器电极导线植入的良好途径。现将我院 2009年4～9月经皮穿刺锁骨下静脉和腋静脉植入心脏起搏器电极导线的研究情况比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院植入永久性双腔人工心脏起搏器患者 116例,随机分为两组。对照组 60例,男38例 、女 22例,年龄(63.4±9.5)岁 ,其中病窦综合征 41例、房室传导阻滞 19例；实验组 56例,男 35例、女 21例,年龄(65.1±7.4)岁,病窦综合征 33例、房室传导阻滞 23例。两组临床资料有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用锁骨下静脉穿刺:以锁骨中线锁骨下 1～2 cm为穿刺点,针尖指向胸骨切迹上缘,保持针尖与皮肤成 10°～15°夹角,进针同时回抽,见到暗红色血液且压力不高时引入导丝,X线证实导丝可进入下腔静脉,提示锁骨下静脉穿刺成功。实验组采用腋静脉穿刺:取锁骨中线锁骨下1 cm为穿刺点,与皮肤成 30°～45°夹角,针尖向后向内,X线透视下指向锁骨与第 1肋影像重叠处,针尖最远不超过第 1肋内缘,穿刺成功后其余操作方法与锁骨下静脉穿刺法相同。

1.3 观察指标 手术时间:从穿刺血管到缝合皮肤完成的总时间；X线曝光时间:手术过程中 X线透视的总时间；电极参数测试:包括电极起搏阈值、感知和阻抗；手术并发症:包括气胸、血胸、电极脱位、电极折断、囊袋内出血等。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料采用 t检验,计数资料采用 χ2检验。以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术时间和 X线曝光时间 实验组和对照组手术时间分别为(74.1±2.4)、(70.9±8.9)min,P＞0.05；X线曝光时间分别为(7.0±0.9)、(5.4±1.0)min,P＜0.05。两组均未发现气胸、血胸、电极脱位、电极折断、囊袋内出血等并发症。

2.2 电极参数比较 见表1。由表1可见,两组各电极参数比较均无统计学差异(P均 ＞0.05)。

表1 实验组和对照组各电极参数比较(±s)

表1 实验组和对照组各电极参数比较(±s)

组别 n 心房心室阈值(V/0.4 ms) 感知(mV) 阻抗(Ω)阈值(V/0.4 ms) 感知(mV) 阻抗(Ω)对照组 60 0.9±0.2 2.3±0.2 590.6±125.3 0.55±0.9 12.0±3.6 619.0±178.2实验组 56 1.0±0.1 2.2±0.3 576.4±116.0 0.51±0.1 13.1±2.6 574.0±159.2

3 讨论

目前,多数电生理中心采用锁骨下静脉途径植入起搏电极导线,该方法操作简便、易于掌握,但是存在发生血胸、气胸等并发症的风险,并且随着三腔起搏器、埋藏式心脏转复除颤器植入量及起搏器更换术量的增多,发生锁骨挤压综合征的机会也相应增加。Nichalls[1]在 1987年首先提出了腋静脉可作为静脉穿刺的一种可供选择的静脉。与锁骨下静脉穿刺相比,腋静脉穿刺有以下优点:①解剖位置相对固定,穿刺成功率高；②腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远,误穿动脉几率低；③若损伤腋动脉,因无骨性组织阻挡,容易压迫止血；④远离胸膜顶,不易造成气胸；⑤起搏电极通过第 1肋的间隙时距离大,不形成挤压；⑥电极置入后曲线流畅,静脉鞘不易与头臂静脉形成硬折。基于腋静脉穿刺的上述优势,Byrd[2]在 1993年提出在透视下应用穿刺针指向第 1肋的中部,针垂直于第 1肋,向外行直至穿到腋静脉的方法,213例应用该方法均穿刺成功。同年,Magney等[3]提出的腋静脉穿刺体表定位法得到了许多学者的应用,但是由于其参照的径线较多,不易掌握,国内外研究者一直在寻找更好的腋静脉穿刺方法[4.5]。本研究提出了一种新的腋静脉穿刺方法,即采用锁骨中线锁骨下 1 cm为穿刺点,与皮肤成 30°～45°夹角,针尖向后向内,X线透视下指向锁骨与第 1肋影像重叠处,针尖最远不超过第 1肋内缘。本研究 60例患者无 1例发生气胸,与传统的锁骨下静脉途径比较在起搏器技术参数、严重并发症等多方面无明显差异。由于刺入静脉点为腋静脉,植入的电极导线可不受锁骨和第 1肋夹角及肌肉韧带的挤压,静脉鞘及电极走形流畅,能够避免锁骨挤压综合征的发生,但仍需要大样本长期随访观察。采用腋静脉途径组 X线曝光时间较长,与术者采用腋静脉途径不如锁骨下静脉途径熟练有关,通过完善术前检查和增加术者操作熟练度,可能会克服。总之,腋静脉穿刺有其特殊优势,是起搏器电极导线植入途径的重要选择之一。

[1]Nichalls RWD.A new percutaneous infraclavicular approach to the axillary vein[J].Anesthesia,1987,42(2):151-154.

[2]Byrd CL.Clinical experience with theextrathoracic introducer insertion technique[J].Pacing Clin Electrophysiol,1993,16(9):1781-1784.

[3]Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al.A new approach to percutaneous subclavian venipuncture avoid lead fracture or central venous catheter occlusion[J].Pacing Clin Electrophysiol,1993,16(11):2133-2142.

[4]Nash A,Burrell CJ,Ring NJ,et al.Evaluation of an ultrasonically guided veinpuncture technique for the placement of permanent pacing electrodes[J].Pacing Clin Electrophysiol,1998,21(2):452-455.

[5]万征,周金台.穿刺胸廓外锁骨下静脉和腋静脉安置永久起搏器电极[J].中国介入心脏病学志,2000,8(3):139-140.