大量成分输血在损伤控制性手术治疗严重创伤中的应用

梁卫东,彭 晨,孙艳杰,孙柏山,李力更,贾庆灵

(唐山市第二医院,河北唐山 063000)

目前严重创伤的发生率、伤残率及死亡率较高。严重创伤常伴有多种并发症,其中最严重的是创伤性失血性休克。损伤控制手术策略(DCS,即行紧急简化手术止血、积极复苏、分期手术治疗原发病)是目前有效的抢救方法之一[1],液体复苏和大量输血是DCS中抢救生命的重要手段。2004～2007年,我们对21例采用DCS救治的严重多发伤患者给予大量成分血治疗,效果满意。现探讨大量成分输血救治严重创伤患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例严重多发伤患者中,男18例,女 3例;年龄 26～52岁,平均 42岁。交通伤11例,高处坠落伤 6例,机器绞伤 4例。损伤部位平均 2.8处/例,以骨盆严重粉碎骨折为主者 8例,合并股骨干骨折者5例;以髂动脉、股动脉损伤为主者 6例,合并胫骨骨折 2例;以双下肢毁损性损伤为主者 3例,合并腰椎压缩骨折 1例;以严重连枷胸、肝脾破裂为主者 3例,合并胫骨骨折 1例,肩胛带离断损伤1例。根据创伤评分标准(ISS)[2]评定伤情严重程度,平均31.7分(均≥25分)。

1.2 治疗方法 均按DCS 3阶段治疗。第1阶段：以控制致命性大出血,恢复血管容量为主。每 4～8 h测定Hb、PLT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)水平。依据出血量、血常规及凝血系统检测结果,补充血小板 1～4U,红细胞悬浮液 10～12 U,去白冰冻新鲜血浆(FFP)400～600 m l。同时给予晶胶体溶液进行低压复苏、控制出血性休克。对不稳定性骨折患者行骨折临时外固定、牵引术,髂、股动脉破裂者行髂动脉结扎、股动脉吻合术,肢体毁损伤者行一期截肢术,连枷胸者、肝脾破裂者分别行胸腔闭式引流、肝一期修补术、伤脾摘除术等治疗。第 2阶段：将急诊术后患者送入ICU病房监护,予以复苏治疗。按APTT、PT、FIB值调整输血量和输血成分,补充红细胞悬浮液 10～12 U,血小板 2～8 U,FFP 800～1 000m l。第 3阶段：维持患者基本生理功能平稳,后期行骨折精确复位和内固定术。多发伤患者尤其多发性骨盆、四肢骨折患者术前调整 PLT＞50× 109/L,术中根据出血情况加输血小板 1～2 U。在这 3个阶段治疗过程中为防止快速输入大量库存冷冻血造成低钙血症,依据实验室检查结果及时补充钙剂。

2 结果

本组患者均在伤后 24 h内输血 5 000～30 200 ml、平均 8 158m l,其中去白红细胞悬浮液 18～91 U、平均27 U,FFP 1 200～10 500 ml、平均2 301ml,血小板 6～35U、平均 16 U。第 1阶段成分输血后,患者APTT、PT、FIB为正常值的1.5～2倍,PLT＞20×109/L,Hb≥50 g/L。第2阶段成分输血后,患者APTT、PT、FIB降到正常值的1～1.5倍,PLT(50～100)×109/L、Hb＞90 g/L。第3阶段患者凝血功能、血小板及Hb接近正常,可耐受后期精确骨折复位和内固定手术。

本组早期发生凝血功能障碍 13例,过敏反应 3例,DIC 1例,死亡 4例,分别死于多脏器功能衰竭(MODS,3例)和DIC(1例)。后期行精确复位、内固定术 17例,骨折均愈合良好,术后晚期发生骨化性肌炎 1例,创伤性关节炎 1例,发生胸廓畸形1例(为连枷胸患者)。

3 讨论

DCS包括 3个治疗阶段即应急简便而有效的手术,控制岀血、关闭伤口;液体复苏及复温;后期确定性手术,为 Stone等[3]于1983年首先提出,其后已广泛应用于临床。严重创伤患者生理潜能临近或已达极限,虽然复杂的外科手术治疗能达到创伤部位的一期修复和重建,但超出患者生理潜能极限,易发生低体温、凝血功能紊乱及代谢性酸中毒的死亡三联征。因此必须采取抢救生命为主要目标的治疗方法,在逐步稳定患者基本生理功能的基础上,为后期的进一步治疗打下基础。

本观察中,DCS治疗的3个阶段均涉及成分输血。第 1阶段以快速输注去白红细胞悬浮液、血小板、FFP及补液为主,以维持基本生理功能。在创伤早期有 13例患者发生凝血功能障碍,与大量失血后凝血成分丢失和过度消耗有关,造成患者体内凝血功能失调,进一步加剧出血。经快速输注成分血后,机体可在短时内补充大量凝血成分,恢复血容量,稳定循环血量,可耐受快速简化的止血手术治疗。第 2阶段输注成分血的目的是进一步恢复患者机体自身凝血功能和血容量,预防大量输血后发生病理性出血[4]。因此,本阶段输注的血小板及FFP较第1阶段增多。本组本阶段死亡 4例,均因创伤较大,出血范围广,无法有效控制出血,因MODS和DIC死亡。第3阶段,患者经及时有效的治疗后,生理功能基本恢复正常,可提高机体抵抗力,耐受后期精确手术。本阶段给予成分血在于补充术中出血。

在输注大量成分血治疗时应注意以下几点：①大量快速输入库存血后,常会加重低体温,因此输注过程中应注意保暖[5]。②低体温常伴低血钙,这是由于低温时肝脏不能代谢枸橼酸和枸橼酸盐所致[6],因此在大量输血的同时应根据病情及时补充钙剂。有学者指出[7],反复输注血小板后机体可产生血小板抗体,使之易发生血小板输注无效(PTR),且随输注次数的增多,发生PTR的几率增加。应在适当补充冷沉淀后,再纠正凝血功能障碍。

总之,在实施DCS治疗的不同阶段大量成分输血是治疗严重创伤患者的关键,经补充成分血后,患者凝血功能可得到快速改善,恢复血流动力学,保证机体最基本的生理机能,提高抢救成功率,为下一步治疗提供保障。

[1]王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1)：32-35.

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