甲状腺术后不置引流92例分析

陈劲强,丁金火,杨一伦

(上饶市人民医院普外科,江西上饶334000)

甲状腺周围血管非常丰富,术后创面渗血是其常见并发症。甲状腺紧贴气管前,空间狭小,积血50 mL即可造成气管紧迫症状,积血超过100 mL可明显压迫气管,引起呼吸困难或窒息[1]。因此手术后常规放置引流的意义在于尽早了解创面渗血情况,防止术后积血或积液压迫气管导致窒息。笔者2004年2月至2008年3月在江西省上饶市人民医院普外科施行的各类甲状腺手术中有92例术后不放置引流,无一例发生并发症,总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组92例,男26例,女66例;年龄18～79岁,中位年龄48岁;其中甲状腺瘤64例(单侧43例,双侧21例),Ⅱ度以下结节性甲状腺肿25例(包括Ⅱ度),桥本氏病3例。术前检查甲状腺功能和凝血功能正常,本组无甲状腺功能亢进和甲状腺癌病例。

1.2 手术方法

根据甲状腺病变部位施行相应的手术方式,其中单侧甲状腺次全切除56例(左侧31例,右侧25例),一侧甲状腺次全切除+对侧甲状腺部分切除29例,双侧甲状腺大部分切除7例。62例采用颈丛麻醉,30例采用气管插管全麻。手术方式:于胸骨切迹上方2 cm取弧形切口3～5 cm,不离断舌骨下肌群,电刀分离甲状腺周围组织,紧贴腺体离断甲状腺上下动静脉和中静脉,予1号丝线双重结扎,不解剖喉上神经,常规解剖喉返神经入喉处,楔形切除病灶,电刀烧灼出血点,用3-0薇乔线连续严密缝合甲状腺创面,用干纱布擦干术野血迹而不用盐水冲洗,仔细检查有无渗血,术野喷涂2～3 mL生物蛋白胶,不放置引流管或引流胶片,切口用扣线连续皮内缝合。术后切口外敷厚棉垫,宽胶布交叉压迫固定于颈后和双腋下,不常规使用止血药。

2 结果

92例手术患者切口Ⅰ期愈合,无1例发生切口血肿、积液、感染或呼吸困难等并发症,术后6 h后进凉流食,次日进半流,第3天出院。与传统的甲状腺手术后引流相比,减少手术创伤,缩短术后恢复时间,减少了瘢痕。

3 讨论

手术是甲状腺疾病最常用的治疗方法,由于切口位于颈前方,即便现在手术切口越来越小,位置越来越低,仍裸露在外,如果除切口之外又多一个引流截口瘢痕,更有碍美观。而甲状腺疾病以中、青年女性患者较多,对术后的美观要求越来越高。患者往往顾虑的不是手术本身,而是手术后的瘢痕问题。

甲状腺血运丰富,组织脆弱,手术操作空间狭小,结扎止血困难;颈部组织疏松,但为避免影响呼吸而不能过于加压包扎;手术创面较大时,术后创面渗出不可避免。对于颈部狭小的空间,少量的积血、积液即可引起气管压迫、呼吸困难、切口感染,影响切口愈合。所以传统观点要求甲状腺术后常规放置引流 24～48 h,将渗血、渗液引出,防止上述并发症发生。而这些都制约着患者的美观要求。笔者在临床观察到甲状腺术后引流不仅不能避免血肿、积液、呼吸困难、感染等并发症的发生,还增加皮肤切口瘢痕以及由于伤口疼痛增加及引流管的不便而影响患者的早期进食和活动,而引流所起的避免积血积液问题完全可通过手术本身解决。本组92例甲状腺手术后没有放置引流无一例发生并发症。甲状腺手术后是否放置引流,主要取决于术中止血程度和可靠性。因此笔者认为:①术前应全面评估患者情况(有无伴随疾病)、甲状腺大小、病变位置和手术范围。宜选择甲状腺瘤或Ⅱ度以下结节性甲状腺肿且无凝血功能障碍的病例,而Ⅱ度以上结节性甲状腺肿、甲状腺机能亢进、甲状腺癌患者由于手术范围大、创伤大,术后渗血、渗液不可避免,仍需放置引流。②麻醉应充分,切口暴露良好。③不离断舌骨下肌群,一般用拉钩都能拉出足够的操作空间,如病灶太大太深,可用布巾钳夹住病灶拉起,变深部操作为浅部操作。紧贴腺体离断血管和双重结扎,减少周围组织损伤和可能导致的术后出血。④楔形切除病灶,电刀彻底止血创面后用3-0薇乔线连续缝合创面,不留死腔。不主张对甲状腺残余断面的活动性出血用电凝止血,以防止因血痂脱落继发术后出血。⑤用干纱布擦干术野血迹并压迫,不用盐水冲洗,以免盐水渗入甲状腺周围疏松组织间隙。⑥术野喷涂生物蛋白胶,覆盖和封闭创面,对手术创面的弥漫性渗血和小静脉性出血有止血作用,有效减少术后渗血、渗液。⑦术后宽胶布交叉压迫固定于颈后和双腋下,封闭腔隙,松紧度以不影响呼吸为宜,次日拆除。⑧术后伤口内大出血多发生在术后12 h内,一旦出现伤口内大出血引起的窒息先兆症状要果断拆除缝线,有效止血。⑨关键在于术中精细操作,彻底止血。如术中有疑问,还应放置引流。笔者认为只要严格掌握适应证,术中严密止血,甲状腺手术后不置引流还是安全可行的。

[1] 陈国锐,王深明.甲状腺外科[M].北京:人民卫生出版社,2005:7.