CF脊柱内固定器(提拉钉)治疗腰椎滑脱 32例体会

陕西省神木县医院骨科 (神木 719300)

刘耀怀 李自力 王 强 王树山* 张增堂 郭宏君 王进国 田云雷

腰椎滑脱症是临床上较常见的腰痛原因之一,手术治疗的目的是缓解下腰痛及下肢放射痛,稳定腰骶区。随着脊柱复位内固定相应器械及植骨技术的发展,腰椎滑脱的手术治疗日渐普及[1]。自 2004年 3月至2008年 3月,采用国产 CF内固定器(提拉钉)复位,结合椎板减压,植骨融合治疗腰椎滑脱 32例,并定期随访,疗效确切,现分析报告如下。

资料与方法

1临床资料 本组 32例,其中男 13例,女 19例,年龄 25～ 76岁,平均 50.6岁。病程 1d至 9年,平均 4.2年。按照 Meyerding提出的滑移分度,Ⅰ度 15例,Ⅱ度 11例,Ⅲ度 6例。 滑脱部位:L5～ S1节段 20例,L4～ 5节段 8例 ,L3～ 4节段 3例 ,T12～ L1节段 1例 (外伤性)。斜位片示峡部裂 16例,CT检查示椎间盘脱出硬膜囊受压 15例,侧隐窝狭窄 10例,23例出现腰臀部及大腿疼痛,为酸痛伴憋胀沉重感。9例下肢外侧皮肤感觉减退,肌力降低,5例有步态异常,行走困难,4例会阴部麻木,排尿不利,时有尿意感。 1例急性创伤双下肢不全瘫痪。

2 内固定器选择 根据 X线及 CT片测量椎体前后径,椎间隙高度,滑脱角,选择合适的提拉钉,连接棒,横连杆及椎间融合器。采用北京春立正达科技开发有限公司生产的 CF脊柱内固定器和张家港市金鹿医疗器械公司的椎体间螺纹融合器(TFC)。

3 手术过程 患者取俯卧位,以滑脱椎为中心后正中切口,向两侧剥离椎板至小关节突外缘及横突基底部,充分暴露滑移椎体置入椎弓根螺钉的解剖标志点,在 C形臂 X线机透视下,经椎弓根拧入两枚提拉钉。对轻度滑脱(Ⅰ°～Ⅱ°)者,于滑移椎下位椎体植入一对合适直径与长度的椎弓根螺钉,重度滑脱(Ⅲ°)者,于滑移椎的上下位椎体各植入一对椎弓根螺钉。选择合适长度的连接棒,并适当进行预弯,用持棒钳将连接棒和固定夹套在螺钉上。拧紧短螺钉的锁紧螺塞,将复位套筒套在提拉钉上,使用 T型扳手进行滑移椎体的提拉,应两边同时提拉,助手可协助撬拨滑移椎体。用撑开器将螺钉间缓慢撑开,恢复腰椎正常序列及前凸角度。对滑移椎体的椎板彻底减压,扩大双侧侧隐窝,将硬膜囊拉向对侧,保护神经根,尖刀切开后纵韧带,用髓核钳及刮匙摘除病变椎间隙髓核组织,刮除软骨板。对Ⅰ°滑脱者,取髂后上棘外上方骨块及松质骨条,大骨块保留双面皮质以维持强度,撑开椎间隙嵌入骨块。对于Ⅱ°Ⅲ°滑脱者,植入椎间螺纹融合器(TFC),周围填塞松质骨,椎弓根钉周围及横突间植入咬除的椎板骨粒。

4 术后处理 术后置负压引流管 48～72h,卧床 4～6周后戴支具下地,以减少过早负重导致的复位丢失和融合器移位。

结 果

本组 29例获得随访,随访时间 10～ 24个月,平均17个月。其中 25例完全复位,术后 6～ 12个月拍片示27例椎间骨性融合,有连续性骨小梁通过,融合率达93.1%。椎间隙高度基本恢复,无滑脱矫正后角度丢失或畸形加重,无内固定器断钉,断棒现象,术后症状基本消失(1例不全截瘫除外)。行走能力明显改善,能满足日常生活需要。根据中华医学会脊柱手术疗效标准[2]评价:优 22例,良 4例,可 3例。优良率为 89.6%。

讨 论

腰椎滑脱症是指各种原因导致的上位椎体与下位椎体之间部分或全部滑移,通常按 Wiltse法进行临床分类[3]。应遵循固定、复位、减压、融合的基本原则[4]。经过对本组 32例的治疗,我们得出以下结论。

1 固定是治疗腰椎滑脱的前题 CF脊柱内固定器特别适应于腰椎滑脱及退行性椎体不稳,其操作简单,功能齐全,具有三维调整的特性,便于纠正移位与成角不稳,恢复生理弧度。固定棒在椎弓根钉上可自由旋转和滑动,提供撑开加压功能。独特的复位椎弓根螺钉设计,配备螺钉延长杆,提供背向调整,提拉复位效果好。安装简便,从任何方向、角度、高度只需拧紧锁紧螺丝,即完成所有内固定操作。通过坚强的内固定,恢复了脊柱的正常序列,为椎间融合提供了保障。

2 复位是治疗的基础 腰椎滑脱病患者的临床症状是由于病变节段的滑移牵拉或压迫神经根引起的。因此重建脊柱正常序列,恢复生理结构是必须解决的问题,我们认为对于轻度滑脱(Ⅰ°～Ⅱ°)争取达到解剖复位,增加脊柱稳定性.对于重度滑脱 (Ⅲ°以上),争取完全复位,但不能强求。因为过度追求复位会牵拉已适应的神经,使术后症状反而加重,同时需加大内固定的提拉力量,承受扭转应力,易出现内固定器松动,变形断裂。

3 马尾或神经根的减压是腰椎滑脱外科治疗的核心[5]应将滑移平面椎管,尤其是神经根管进行彻底减压,将所有致压物予以切除,才能改善患者的临床症状。我们发现许多峡部裂患者神经致压物为增生内聚的小关节,肥厚钙化的黄韧带或椎间盘,因此术中应摘除椎间盘,扩大侧隐窝,切除部分小关节及黄韧带。目前多数学者提倡潜形减压,或采用椎板双开窗法[6],即切除部分椎板和小关节,潜行扩大侧隐窝及神经根管,既达到彻底减压目的,又保留椎小关节不受完全破坏,最大限度保留脊柱稳定性[7]。

4 椎间植骨融合是腰椎滑脱手术治疗的最终目的[8]本组病例中 17例(Ⅱ°～Ⅲ°滑脱)选用了椎间螺纹融合器(TFC)。方法为减压后撑开椎间隙,均匀对称植入两枚融合器,周围置入松质骨,从而增加终板接融面积,提高界面固定力及抗扭矩力,恢复椎间隙和神经根管高度,增加植骨的稳定性,促进椎间融合。 15例Ⅰ°滑脱选用双面皮质骨髂骨块植骨,周围充填松质骨条,同样可以达到恢复椎间高度,起到固定支撑,促进椎间融合作用。所有病例最后都给予横突间及椎弓根钉周围植入减压咬除的椎板棘突骨块。后外侧植骨进一步增加了植骨范围与植骨量,增加了融合后的强度。与椎间植骨相辅相成,是一种简单有效的方法。

5 本术式应严格把握适应证[9]经非手术治疗无效的持续腰痛或反复腰痛,进行性加重,影响正常活动和生活;有神经根或马尾受压的症状和体征;滑移程度大于 30%～ 50%;滑脱角大于 45°,腰骶区有明显后凸畸形;腰骶段脊柱不稳者;脊柱骨折脱位伴关节交锁者均可以考虑应用此手术方法。

[1]韩国栋,沈晓钟,祁玉林.SRS与 Cage联合应用治疗腰椎滑脱症 28例.陕西医学杂志,2008,37(7):911-912.

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