活动性肺结核 273例 X线与 CT征像分析

陕西中医学院附属医院放射科 (咸阳 712000)李长泓 张鹏天 陈建红

肺结核是胸部最常见的呼吸道慢性传染病,近年来,发病率在我国呈现上升趋势,以中青年人群感染尤为突出。临床上早期及时准确的诊断,对疾病的治疗和预后极为重要。由于肺结核病临床症状多不典型,X线和 CT表现又多样化,因此经常与呼吸系统其他疾病相混淆,而延误治疗。为了正确认识本病的X线及 CT表现特征,提高诊断准确率,更好的为临床服务。现将我院确诊为肺结核 273例,分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 收集我院 2003年 6月至 2008年5月,经临床和实验室检查确诊的肺结核患者 273例,其中男 139例 ,女 134例;年龄 18～ 79岁;本组病例中18～45岁患者为 146例,占 53.48%。所有患者都经痰检涂片或培养,血沉、结核抗体、PPD等实验室检查确诊。

2 方 法 全部患者均拍摄常规胸部正位片和常规 CT扫描,部分患者加照胸部侧位片或病变区域内的薄层 CT扫描,层厚为 1～ 2mm,直到满意为止。有 49例患者进行了 2～ 5次 X线或 CT随访复查,随访期为 3～ 24个月。

结 果

1 胸部 X线平片所见

1.1 肺内病灶及病灶周围炎型 表现为肺内出现小片状、斑片状阴影,大小约为 1.3cm×2.5cm,密度不均匀,边缘模糊欠清楚;部分病灶中心密度较高,其中可隐约见硬结灶,而周边密度较淡。病变以单侧中或上部肺野多见;此型患者为 152例,占 55.68%。

1.2 肺段浸润型 随着病变发展,表现为肺野中出现一个或多个小片状、片状阴影,病灶范围大于2.5cm以上,可呈局限性及弥漫性浸润影;此型患者为26例 ,占 9.16%。

1.3 干酪性肺炎伴小空洞形成 有 18例(占6.59%)患者,表现为肺内出现片状实变影,边缘不整,其中有小空洞产生。

1.4 粟粒型或小叶浸润型 两肺内出现弥漫性粟粒性病灶,病变可以相互融合,形成点状或斑点状阴影,中央密度较高,边缘较低。本组有 11例患者出现此征,占 4.03%。

1.5 陈旧型硬结灶或纤维化或胸膜炎型 表现为 1～3个肺野内的硬结病灶,边缘清晰锐利,但尚没有钙化倾向,同时或(和)伴有肺内的条索状阴影,也可合并有胸膜增厚,肋膈角变钝等,部分患者可有渗出性胸膜炎表现。本型患者共 66例,占 24.18%。

2 胸部 CT扫描所见

2.1 小叶中心结节影 本组 233例(占 85.35%)患者,表现为直径 3～5mm的小结节状阴影,距胸膜面或小叶间隔＞2mm的病变。

2.2 磨玻璃样密度影 本组共 157例(占 57.51%)患者,在病变区肺野内可见有斑片状阴影,其周围出现密度淡漠的增高区,病灶内支气管和血管仍然可见。

2.3 肺内实变影 74例患者(占 27.11%),表现为在一个肺叶或段出现片状密度增高影,其中密度可均匀或不均匀。

2.4 空洞影 有 49例患者(占 17.95%),于肺实变病灶中产生大小不一的空洞影,其中 17例患者的病变空洞为壁厚＞3mm以上的厚壁空洞,部分内壁欠光整。

2.5 肺内的粟粒样阴影 21例患者(7.69%),表现为两肺内均匀分布的弥漫性小结节状阴影(直径 2～4mm)。

2.6 树芽征 228例患者(占 83.52%),表现为从 1支柄上发出的多分支线样结构。

2.7 胸膜改变 16例患者(占 5.86%),表现为胸膜增厚 9例 ,胸腔积液 7例。

2.8 纵隔或肺门淋巴结增大 11例患者(占 4.03%),可见气管前方或肺门部肿大的淋巴结影。

讨 论

结核病是目前危害人类健康的主要传染病之一,是呼吸道常见疾病,早期及时的诊断对其治疗显得尤为重要,并且肺结核的 X线和 CT表现迥异,容易与不同类型的肺部其他疾病相混淆,因此在诊断上要注意鉴别。

1 胸部 X线表现 胸部 X线片作为检查的主要手段,被临床广泛应用。本组 273例患者中,男性略多于女性,并且以青壮年多见。发病部位以两肺上叶尖后段或下叶背段多见;表现为肺内产生小片状、片状大小不等、密度不均匀、边缘不清的致密阴影。随病变时间不同,其在肺内不同部位显示的阴影密度也不同,可产生“薄雾状”、“磨玻璃样”阴影[1],肺内还可出现类似蜂窝状改变,部分伴有少量的纤维条索影[2];以后密度逐渐增高,边缘也逐渐清晰。个别患者在病灶内出现空洞影,以不规则空洞多见。肺内血行播散形成的粟粒样结节状影,在成人比较少见,结合病史不难鉴别。肺内出现胸膜增厚或胸腔积液也是结核性病变常见征像,胸片中容易发现。如两肺内可见有硬结灶,边缘清楚,或肺内出现条索状致密纤维化影,部分患者同时或(和)伴有胸膜粘连,肋膈角变钝,说明患者已基本临床治愈,可以不进行临床处理。

2 胸部 CT表现 由于胸部 CT检查避免了影像的前后重叠现象,因此显示病灶更直观、明确,有利于发现胸部平片中未能显示的病变。 CT检查具有极高的密度分辨率,对微小病变和早期病变均能做出及时准确诊断,所以在肺结核的检出和鉴别诊断中,具有重要意义。

肺结核的 CT表现包括[3]:①磨玻璃密度与实变影;②空洞;③树芽征;④随机分布的结节;⑤胸腔积液;⑥肺内球形结核;⑦纵隔或肺门淋巴结增大并中央坏死。本组病例以肺内浸润和实变为主,合并有肺内纤维条索影、空洞及胸膜改变等。肺结核的病理基础是以渗出、增殖、干酪坏死、纤维化、钙化为特征的慢性过程,虽然肺结核各种 CT表现孤立地看可能无特异性,但当多种病灶同时出现,以常见部位为主,表现为多发病变时,则是肺结核的特征性表现。小叶中心性结节或分支线样征、树芽征及小叶间隔增厚、小叶性实变、空洞、边缘模糊结节是活动性肺结核的表现。

3 鉴别诊断 活动性肺结核应与肺脓肿、弥漫实变型肺泡癌、周围性肺癌、结节病、尘肺、Wegener肉芽肿等相鉴别[4～6]。肺脓肿内空洞多伴有气-液平面,结核确很少有此征;肺泡癌多呈肺叶或段实变或磨玻璃密度影,实变内多有“枯树枝征”及“蜂窝征”,而结核性实变多表现为中央干酪样病变区密度高,周边炎症区表现为磨玻璃样密度改变。周围性肺癌 CT增强值高＞30Hu,结核病灶 CT增强值不超过 20Hu。结节病的结节主要分布在支气管、血管束周围,少部分呈弥漫分布,结节大小不一致。尘肺的团块影多为两侧对称分布,呈倒“八”字形;结节病和尘肺均很少见到“树芽征”。Wegener肉芽肿累及多器官,但呼吸道最早受累,病变多发、散在,局限性渗出或弥漫性渗出,小结节、间质病变并存,且以病变表现游走性为特征。

影像学检查在肺结核诊断中作用重大,X线胸片是评价肺结核的第一步,但胸部 CT检查在进一步评价已知或疑似肺结核病例中十分重要。CT检查在许多方面要优于胸部 X线片:CT可发现更多的空洞和渗出性病灶,更准确的判断病变有无活动性,发现胸内隐匿部位病变,并可早期检出肺内粟粒阴影。但 CT检查费用较高,因此它是胸部平片检查的必要补充,只有将二者合理充分应用,才能在肺结核病的诊断中,发挥其更大作用。

[1]王相武,彭红胜.胸 X线片诊断肺结核影像临床价值 [J].吉林医学,2008,29(11):917.

[2]赵雪梅,耿进朝.严重急性呼吸综合征的临床与影像学表现 [J].实用放射杂志,2004,20(10):10.

[3]陈友三,刘士远,谢丽璇,等.综合性医院肺结核的 CT诊断分析 [J].实用放射学杂志,2008,24(5):610-613.

[4]张 萍.活动性肺结核的高分辨率 CT征像分析 [J].实用放射学杂志,2008,24(8):1037-1039.

[5]杨海明,王积良.老年肺结核并发肺癌 90例诊治分析[J].陕西医学杂志,2009,38(5):572-573.

[6]顾 萍,俞守义,陈 清,等.胸部 X线、CT和纤维支气管镜对肺癌诊断的应用研究[J].陕西医学杂志,2007,36(5):548-551.