纤维支气管镜床旁支气管肺泡灌洗加注抗生素治疗难治性肺部感染 54例分析

西安市第一医院呼吸科 (西安 710002)李 延 唐爱霞 胡 斌

支气管肺泡灌洗自 1974年 Keynold报道以来,为呼吸系统疾病的病因、发病机制、诊断和治疗研究开辟了一条新途径[1,2]。近年来,运用纤维支气管镜(纤支镜)进行气道管理和局部治疗已在临床开展并取得较好的效果。我院自 2007年 9月至 2009年 5月采用纤维支气管镜肺泡灌洗加注抗生素治疗难治性肺部感染54例,取得了很好的疗效。现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 54例均为住院患者,其中男35例 ,女 19例;年龄 45～ 70岁 ,平均 63岁;54例均为危重病人,均有明显肺部感染或通气功能障碍表现,抗生素治疗效果不佳。基础疾病为:慢性支气管炎并肺部感染 29例,肺不张 8例,脑血管意外并肺部感染 7例,创伤性血气胸并肺不张 1例,支气管扩张 4例,脑外伤长期气管切开术后并肺部感染 5例。54例中气管插管 17例,气管切开 14例。痰细菌学培养:铜绿假单胞菌 12例,阴沟肠杆菌 11例,大肠埃希杆菌 13例,金黄色葡萄球菌 9例,肺炎克雷伯杆菌 4例,肺炎链球菌 5例。

2 治疗方法 在常规全身应用敏感抗生素及对症、支持治疗的基础上行纤支镜灌洗加注抗生素。采用纤支镜型号为 Olympus BF-P20,术前用药、局部麻醉及操作步骤均按常规纤支镜检查方法进行。于病床旁或 ICU室行纤支镜支气管肺泡灌洗术。操作在心电、血氧饱和度监护下进行。予鼻导管或经气管导管给氧。术前用 2%利多卡因 5～ 10 ml局喷或自气管导管内滴入。纤支镜自气管切开套管(14例)、气管插管套管(17例)、鼻腔(23例)进入,按常规观察气管、各叶段支气管。充分吸净气道内的痰液或分泌物后,根据肉眼所见及胸部 X线片或胸部 CT判定感染的肺叶或分段,将纤支镜前端嵌入病变的肺叶或分段支气管开口处,注入生理盐水 20 ml反复冲洗、吸引,连续 3～ 5次,每次不超过 20 s,总时间 20～ 30min,总量达 150～200ml。灌洗完毕后注入患者静脉滴注敏感抗生素 5～10 ml,注入药物包括亚胺培南、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶及丁胺卡那等,术毕退出纤支镜。全程进行心电、血压、血氧饱和度监测,操作过程中应尽可能使血氧饱和度维持在 90%以上,如氧饱和度低于80%时可以暂停操作,待血氧饱和度正常后再继续灌洗。每周灌洗 1～ 2次。根据患者病情灌洗 1～ 3次。

结 果

以临床表现、血白细胞计数、胸部 X线片或胸部CT改变作为判定标准。54例患者在应用支气管肺泡灌洗后,胸闷、气短、咳嗽咯痰减轻 48例,效果不明显 6例。肺部湿性罗音 41例全部消失,10例减少,3例无变化。43例发热患者 40例恢复正常。血白细胞分类升高42例中 39例恢复正常。治疗前全部病例痰培养出致病菌,治疗后细菌清除率 100%,经 X线证实肺不张 8例 7例复张,4例支气管扩张感染患者炎症基本吸收,慢性支气管炎并肺部感染经治疗后炎症亦有好转。表明支气管肺泡灌洗,对肺部感染的治疗有效率(有效率=(治愈+好转)/总例数×100%)达 85%以上。本组患者术中及术后,无 1例出现严重并发症,如大咯血、窒息、喉痉挛和致命性心律失常。术中均有不同程度的SaO2下降,最低下降至 78%,经暂停操作及给予高流量吸氧后可缓解。2例病人在治疗过程中出现短阵室上性心动过速,经静注乙胺碘呋酮后纠正。

讨 论

难治性肺部感染[3,4]是呼吸系危重症之一,其致病菌多为一些病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合感染,其病死率高达 33% ～ 71%[5]。由于血-支气管肺屏障、组织包裹和脓液理化性质等因素,以及大量黏液分泌物或痰栓、血痂堵塞气道,而患者又无力排痰,全身应用抗生素疗效差而感染难以控制,病情加重,甚至导致呼吸衰竭危及生命。因此清除气道黏液分泌物、痰栓和血痂等气道阻塞物,保持气道通畅改善通气和换气功能就显得尤为重要。经纤支镜行肺泡灌洗术治疗严重肺部感染可取得较好疗效[6,7],其优点在于经纤支镜可直视病变部位,准确清除潴留于支气管内分泌物,并通过反复灌洗和吸引,可达到局部净化,清除细菌的作用,且可改变细菌生存环境。另一方面可从气道深部取痰标本培养为临床选用敏感抗生素提供依据。在灌洗液中应用有效抗生素,可提高病灶内抗菌药物的浓度,在短期高峰值浓度下有助于更好杀灭致病菌[8]。

经纤支镜肺泡灌洗治疗是有创操作,有报道其严重并发症是 5.3%[9]。危重病例术中更具风险,因为术中操作不当可加重病人的低氧血症,因此在治疗中要严密监测心电及血氧饱和度,当血氧饱和度≤80%时应暂停操作,待血氧饱和度上升至 90%以上时再继续操作,防止低氧血症所致的严重心律失常[10]。另外在操作中尚须注意以下几点:①严重心脏疾患者不宜时行肺泡灌洗术;②麻醉要充分,避免灌洗过程刺激反应;③每次灌注量不宜太多,吸引负压不宜过大,灌洗时间不超过 30 min,操作要轻巧、熟练、迅速,控制灌洗量;④备呼吸机及抗心律失常药以防不测;⑤术后应继续观察和吸氧,并雾化吸入、拍背、鼓励咳嗽,加强支持疗法,3d内可给予激素治疗,以消除气管黏膜水肿[11]。

总之,在充分准备的基础上进行经纤支镜肺泡灌洗及加注抗生素治疗难治性肺部感染疗效显著,值得临床推广。

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