弥漫性轴索损伤 56例诊治及预后分析

陕西中医学院附属医院脑外二科(咸阳 712000)张 毅 侯 文

脑弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury,DAI)是由于头部在成角或旋转加(减速)运动中,周围脑组织与中央脑组织之间由于质量不同而产生相对运动,在脑组织内产生剪切力和牵张力,作用于神经纤维造成轴索的剪切伤或牵拉伤。损伤以轴索断裂、回缩和最后的神经纤维分解为特征。典型的 DAI易发生在胼胝体、皮髓质交界区、上部脑干及基底节等部位[1,2],以意识障碍为典型表现,其诊断和治疗困难,预后很差。DAI严重威胁着病人的生命,准确的诊断与及时有效的治疗能够很大程度改善病人预后。现就我们的诊治经验及患者预后报告如下。

临床资料

1 一般资料 入选我科 2005年 5月至 2009年1月收治的 DAI患者 56例,其中男 37例,女 19例;男女性别比为 1.94∶ 1;年龄 12～ 53岁,平均 32.5岁。交通伤 43例,坠落伤 8例,打击伤 5例。受伤至入院时间为 0.5～ 2 h。入院时 GCS评分:3～ 5分 18例,6～ 8分 27例 ,9～ 12分 11例。

2 临床表现 全部患者入院时均呈不同程度的昏迷,其中 13例瞳孔大小正常,对光反射灵敏;21例瞳孔等大等圆,对光反射迟钝;11例一侧瞳孔散大;4例双侧瞳孔散大;2例瞳孔缩小如针尖状;5例瞳孔大小多变。无并发呼吸节律改变及呼吸停止病例。

3 影像学资料 入院后立即行头颅 CT检查:见大脑皮质、髓质交界处单发出血灶(无占位效应)9例;多发出血灶 21例,其中伴脑室少量出血、蛛网膜下腔出血 13例,伴脑挫裂伤、颅内血肿、中线移位 8例;脑干单发出血灶 9例;胼胝体单发出血灶 7例;CT提示弥漫性脑肿胀 10例,均无迟发性血肿出现。MRI检查:56例中有 15例显示胼胝体损伤,其中 11例显示胼胝体体部、压部损伤灶,除 7例是短 T1、长 T2高信号出血外其余均呈长 T1、长 T2信号;10例脑干背侧损伤(出血及水肿);皮髓交界处多发灶(无占位效应)24例,其中伴脑室少量出血、蛛网膜下腔出血 13例,伴脑挫裂伤、颅内血肿、中线移位 8例;M RI提示 7例为弥漫性脑肿胀。

4 诊断标准 (1)有头部加速和(或)减速外伤史。 (2)伤后即刻昏迷且持续时间＞6 h。 (3)CT或MRI检查可见大脑灰白质交界区、胼胝体、基底节、脑干或小脑散在性出血灶(直径 ＜20 mm)或非出血灶(主要为小伤灶或脑水肿,可伴有局部梗死)。 (4)病情严重但颅内压不高或影像学检查未发现阳性征象。(5)后期(数月或 1年后 )出现弥漫性脑萎缩,伴有较明显的神经功能障碍后遗症或持续性植物状态生存。(6)尸体解剖可见弥漫性轴索损伤的病理征象。

5 治疗及结果 本组 56例病人均予以基础治疗,包括保持呼吸道通畅并早期行气管切开术、吸氧、亚低温、脱水降颅压、营养对症支持、预防感染、控制血糖等。药物治疗包括:生命支持药物、纳络酮、尼莫地平、神经功能营养药物等。手术治疗 17例,其中 11例行单侧或双侧额颞部大骨瓣开颅减压术或颅内血肿清除术;6例行侧脑室钻孔外引流术。生命体征稳定后及早开始高压氧治疗。结果随访 3～12个月。根据格拉斯哥预后评分(GOS)进行预后评估。其中,恢复良好26例(46.4%);中度残疾 15例(26.8%);重度残疾 10例 (17.9%);植物生存 2例 (3.6%);死亡 3例 (5.3%)。

讨 论

弥漫性轴索损伤 (DAI)由 Adams等[3]于 1982年正式命名,用于描述头部外伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型,是一种闭合性、弥漫性、原发性脑损害。CT表现为大脑皮质和白质之间、灰质核团和白质交界区、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑散在小出血灶,多无占位效应。可伴有蛛网膜下腔出血、脑室出血和弥漫性脑肿胀。显微镜下可见轴索断裂、轴浆溢出。脑组织中出现大量反应性轴突肿胀,其形状多为圆形,称之为回缩球。回缩球是弥漫性轴索损伤的特征性组织学改变[4]。重型 DAI患者昏迷较重,时间长,多无中间清醒期,皮层与下神经元失去联系,且治疗中易出现并发症,预后极差。

以往 DAI均是尸检病理诊断,临床诊断较难。随着 CT、M RI等医学影像学的发展,对该病的认识有了很大的提高,使 DAI能够早期得到诊断。 DAI患者的CT图像具有以下特点[5]:①弥漫性脑肿胀,表现为双侧灰白质界限不清的广泛低密度区,低密度区多为多脑叶同时受累,深部半卵圆中心,包括内囊、穹窿柱、前后联合结构不清。严重者脑干、胼胝体亦呈低密度;②脑室、脑池普遍受压而变小,严重者可使脑室、脑池和脑沟消失;③大脑半球皮质髓质交界处,基底节内囊区域,胼胝体,脑干以及小脑单个或多个直径 ＜2 cm小出血灶和(或)脑室内出血;④如不并发脑挫裂伤、硬膜下出血等,很少有中线移位或仅有轻度移位(＜5mm)。电镜水平的发展,现认为 DAI有两种形式:损伤后即刻断离或损伤后数分钟内断离的轴索损伤为原发性轴索损伤,损伤后轴索保持连续的为非断离性轴索损伤,后者在伤后数小时至数十天经历了一个序贯性的轴索继发断离的病理过程,即轴索的第 2次切割。在 DAI中,我们认为主要是此类损伤,尤其是昏迷时间较长而缺乏神经定位体征的 DAI患者[6]。由于轴索的损伤中断是一个发展的病理过程,而创伤早期轴索断裂的发生率较低,因此早期有效的积极治疗对挽救患者的生命具有重要意义。所以早期诊断尤为重要,尤其是对于非出血性病灶。CT检查常出现假阴性,而MRI及 M RS对组织水肿的敏感性高,但由于 DAI急性期病人常有生命体征不稳定并伴有躁动,而 MRI检查时间较长,所以不宜勉强进行 MRI检查,CT仍不失为一种首选检查,只有病情稳定以后再行 MRI检查。

通过以上病例的治疗与分析,我们认为 DAI治疗中要注意以下几个方面:①伴有弥漫性脑肿胀者应及早手术,降低颅内压;并保持呼吸道通畅,尽早行气管切开。②早期行亚低温治疗,以肛温 32～ 35℃为宜,可降低脑细胞氧耗,减少乳酸堆积;保护血脑屏障,减轻脑水肿,抑制内源性产物的毒害作用;减少神经细胞钙内流,阻断钙超载;促进脑细胞结构和功能恢复。③维持水电解质平衡,防止血糖增高。因为高血糖可加重血脑屏障损害,抑制腺苷生成,导致钙离子超载。④营养神经细胞,保护脑组织。使用扩管药物改善脑部代谢,有助于脑功能恢复。⑤积极预防并发症:如褥疮,肺部、泌尿系、颅内及全身感染等。⑧病情稳定后应尽早高压氧治疗,疗程为 1～ 3月。

我们认为影响病人预后的因素主要有:①入院时的 GCS评分:GCS评分客观评价患者的伤情,已被广泛应用于颅脑损伤的伤情评价系统中。本组资料显示,入院时 GCS评分低者,其预后明显差;②瞳孔情况:DAI患者影像学上一般无明显占位效应的血肿,甚至部分患者都不存在颅内压增高,少有继发性瞳孔改变,故如有瞳孔变化则明显与不良预后有关;③老年患者预后明显较差:多与患者高龄并发其他系统疾病有关;④颅内压情况:颅内压增高者预后较差,可能与并发脑挫伤导致继发性损害有关;⑤治疗情况:目前尚无明确的治疗方法。根据我们的体会,明确诊断后,适时手术行去骨瓣减压术,并早期行气管切开术。术后予以亚低温、脱水、生命支持药物、纳络酮、尼莫地平、神经功能营养药物、预防感染、控制血糖、防治继发性损害等。生命体征稳定后及早行高压氧治疗。

重型 DAI虽然病情危重,大多数患者预后较差,但经过积极合理有效的针对性治疗,可以很大程度的改善预后,提高病人的生活质量。

[1]Levine B,Fujiwara E,O'Connor C,et al.In vivo charac-terization of traumatic brain injury neuropathology with structural and functional neuroimaging[J]. J Neurotrauma,2006,23(10):1396-1411.

[2]Benson RR,Meda SA,Vasudevan S,et al.Global white matter analysis of diffusion tensor images is predictive of injury severity in traumatic brain injury[J].JNeurotrauma,2007,24(3):446-459.

[3]Adams JH,Graham DI,Murray LS,et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human: an analysis of45cases.Ann Neurol,1982,12(6):557.

[4]王汉东,段国升,谭启富,等.弥漫性轴索损伤早期超微结构改变[J].中华神经外科杂志,2000,16(1):41-44.

[5]关 良,罗 杰.脑弥漫性轴索损伤的 CT诊断.军事医学科学院院刊,2000,24(2):157.

[6]王乃明,徐志杰,姬西团,等.外伤性弥漫性轴索损伤 67例诊治体会 [J].陕西医学杂志,2006,35(6):699-700.