18F-FDGPET/CT在诊断肺癌治疗后复发和转移中的价值

中国武警部队上海肿瘤放射诊疗中心(上海 201103)孙海辉 邱书王君 王家强 乔智红

肺癌经手术、放疗、化疗后是否有残留、复发和转移,对于判断治疗效果及预后及时采取治疗措施以提高患者的生存率是十分重要的。传统的检查方法是胸X线片、B超、CT和 MRI,但他们很难发现早期复发或转移灶,对于术后疤痕组织,放射治疗后损伤,组织与复发组织的鉴别非常困难。PET/CT融合了功能性影像与解剖学影像的信息,提高了肿瘤诊断的准确性。为研究 PET/CT在肺癌治疗后复发和转移的价值,我们对 60例治疗后肺癌患者18F-FDGPET/CT显像结果进行回顾性分析,现报告如下。

资料与方法

1 临床资料 60例治疗后肺癌患者,其中男 46例,女 14例,年龄 35～ 68岁,平均 54岁。手术治疗 28例,手术治疗后放疗 5例,手术治疗后化疗 8例,单纯化疗 12例,单纯放疗 7例。全部病例经病理组织学或细胞学检查证实为肺癌,转移诊断经病理组织学和(或 )经 B超、CT、 MRI、骨扫描显像影像学检查 ,经临床随访而确立。其中鳞癌 30例,腺癌 18例,腺鳞癌 6例,小细胞癌 2例,支气管肺泡癌 3例,大细胞癌 1例。

2 PET/CT检查

2.1 仪器和显像剂 PET/CT仪器为美国 GE公司生产 Discover ST PET/CT;PET探测器为 24环 BGO晶体,横断层中心分辨率为 4.8mm,轴向分辨率为 4.0mm;CT为四排螺旋 CT。显像剂为18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG),由复旦大学华山医院 PET中心和上海科兴公司提供,放射化学纯度＞95%。

2.2 患者准备 患者空腹 4～ 6h以上,确定血糖 ＜5.8mmol/L后,静脉注射18F-FDG,剂量为 0.12mci/kg,注射后休 息 45～ 60min,排尿后行 全身PET/CT检查,期间嘱患者饮 500～ 1500ML纯净水。

2.3 显像方法 先行螺旋 CT扫描,扫描电压140kV,电流 200mA,范围从颅顶至股骨上段,再进行PET发射扫描,采用 2D模式,每个床位采集 3min,共采集 5～ 7个床位,采集结束后将数据传至 Xeleris工作站进行图像融合和图像重建,分别得到全身冠状、矢状、横断面的 CT、PET及 PET/CT融合图像。

2.4 图像分析 图像由两位以上有经验的PET/CT中心专职医师阅片,观察 CT图像病灶大小、部位、形态特征、数目;PET图像病灶 FDGPET的放射性分布,SUV值的大小,最大 SUV值＞2.5认为是恶性;PET/CT定性标准是综合 CT与 PET的表现,结合临床病史,确定恶性诊断。

结 果

本组 60例患者中,PET/CT共发现复发 8例,转移 16例,转移灶 57个,其中淋巴转移 40个,肺转移灶3个,骨转移灶 4个,肾上腺转移灶 4个,脑转移 2个,肝转移灶 1个,胸膜转移灶 2个,心包转移灶 1个。PET/CT与病理及临床随访结果比较诊断的准确率为 95.6%(65/68)。同期常规 CT共发现复发 2例,转移 10例,转移灶 46个,其中淋巴转移 36个,肺转移灶3个,肾上腺转移灶 2个,脑转移 2个,骨转移灶 2个,心包转移灶 1个,常规 CT与病理及临床随访结果比较诊断准确率为 70.6%(48/68)。PET/CT与常规 CT诊断准确率相比较有极显著性差异(P＜0.01)。

讨 论

肺癌经过手术治疗后可导致正常结构移位,局部疤痕形成,放射治疗后可引起照射区域或周围组织水肿,使正常解剖结构紊乱,并且放化疗后肿瘤的代谢变化早于形态学改变,而早期肿瘤体积缩小又常被治疗后水肿所掩盖,从而限制 CT、M RI影像检查对肿瘤有无复发的诊断价值。本组病例中,PET/CT发现 16例复发病灶,而常规 CT仅发现 10例复发病灶。不同类型的恶性肿瘤,葡萄糖利用率为正常或疤痕组织 10倍以上,PET利用肿瘤组织葡萄糖代谢旺盛,坏死纤维化组织葡萄糖代谢极低甚至没有的特点,能较好地进行鉴别,但是定位能力有限。PET/CT可借助 CT提供良好形态学特征,同时结合病灶代谢特征进行准确鉴别。Keidarz等[1]报道了 PET/CT诊断 NSCLC复发的敏感性和特异性为 96%,82%,而 CT为 96%,53%。

肺癌容易较早发生转移,主要途径是通过淋巴道和血运转移,最常见的是肺门淋巴结和纵隔淋巴结转移,有无淋巴结转移是确定肺癌再分期,决定治疗方案和推测预后的重要因素。常规 CT依据淋巴结的大小来判断淋巴转移情况,其判断标准是淋巴短径＞1cm。结果发现其假阳性及假阴性率较高,即正常大小淋巴结可能已经转移,而肿大淋巴结可能是某些良性原因所致[2]。 PET/CT能够灵敏地检查直径 ＜1cm淋巴结转移灶,本组研究病例发现 6例淋巴结直径 ＜1cm.。PET/CT既可以从分子代谢功能判断淋巴结转移情况,又可以利用 CT解剖定位功能两者图像融合,从而更加准确判断较小淋巴结转移。但是,PET/CT还存在一定的假阴性,对于直径 ＜0.5cm的淋巴结,与其自身分辨率有关。同时也可发现假阳性,本组病例中出现2枚直径＞1cm的淋巴结,经穿刺活检病理证实 1枚为结核,1枚为炎性淋巴结。

PET/CT一次检查可完成全身三维成像,其对肺癌治疗后远处转移较传统分段检查的优越性是显而易见的,不仅能发现远处转移病灶而且能鉴别其性质即是否转移[3]。准确判断有无转移对肺癌患者的治疗及预后有相当重要性,肺癌转移部位主要集中于肺、骨、脑、肾上腺、和肝脏等。对肺内转移灶,特别直径 ＜1.0cm的小病灶,多数肺小转移灶 PET不浓聚或轻度浓聚,加上 PET空间分辨率低,PET检出明显低于 CT。而 PET/CT中多排螺旋 CT扫描可弥补这一缺陷。本组病例中 PET/CT和 CT均检出肺内转移灶 100%(3/3)。由于肾上腺转移与良性腺癌表现有重叠,常规强化 CT所发现的肾上腺占位很难明显诊断。行 PET/CT检查,正常肾上腺组织摄取18F-FDGPET/CT量很少,正常不显影,而肾上腺恶性肿瘤摄取18FFDGPET/CT明显增高,从代谢角度为是否转移提供有力证据。本组病例 PET/CT发现 4个肾上腺转移灶,CT仅发现 2个。在脑转移方面,因正常脑部生理摄取高,当转移灶较小或代谢率时候,PET表现为局限性低代谢,而缺乏特异性,故存在一定假阴性。骨转移灶方面,特别是骨转移灶密度未发生改变时,PET显像即可出现 FDG代谢增高,PET/CT明显优于CT,本组病例中出现 2例。肝转移灶检出方面,本组出现 1例,PET/CT检查,CT未能发现。

PET/CT对肺癌的重要优势在于鉴别治疗后疤痕与肺癌复发,纵隔淋巴结转移及远处脏器转移,可提高其诊断敏感性和准确性。 Akhurst[4]报道 365例NSCL患者经过多种治疗后,FDGPET显像判断治疗后原发灶残留复发的阳性预测值为 98%,对远处转移灶灵敏度达 100%。但是,如果放疗后短期内即行PET/CT检查,由于放射肺炎或肿瘤坏死组织中吞噬细胞糖酵解影像,可能出现假阳性。因此,PET/CT检查最好是治疗后间隔 2～3个月再接受检查,同时我们认为对于肺癌治疗后复发和转移的诊断,还需要结合临床检查,治疗方式,治疗后间隔时间,增强 CT、MRI等检查,综合分析才能提高诊断的准确性。

[1]Keidar Z,Haim N,Guralink L,et al.PET/CT using18F-FDG in suspected lung cancer recurrence:diagnostic value and impact on patient management[J].Nucl Med,2004,45(10):1640-1646.

[2]Kim BT,Lee KS,Shim SS,et al.Stage T1non-small cell lung cancer preoperative mediastinal nodal staging with integrated FDG PET/CT aprospective study[J].Radiology,2006,241(2):501.

[3]Cerfolio RJ,Ojha B,Bryant AS,et al.The accuracy of integrated PET/CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2004,78(3):1017-1023.

[4]Akhurst T.Lessons from the old masters:pragmatism or parity FDG PET SUV serum glucose and prediction of nodal status in non-small cell lung cancer. J Surg Oncol,2006,94(7):607.