手术治疗髋臼骨折 47例体会

陕西省宝鸡市中心医院骨三科 (宝鸡 721008)

左春光 姚福东 王建顺 王新虎 刘继军 刘夏君 张国华 杜 伟

髋臼骨折多是高能量损伤所致的关节内骨折,由于其解剖结构复杂、位置深在,骨折类型复杂,手术治疗的目的是重建髋臼的正常外形,恢复股骨头与髋臼的关系及头臼接触面积。其手术方法及效果存在较大的差异。我院于 2006年 7月至 2009年 3月手术治疗复杂髋臼骨折患者 47例,取得了较好疗效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 47例,其中男 35例,女 12例;年龄 35～ 56岁,平均 46岁,左侧 35例,右侧 12例。致伤原因:车祸伤 37例,高处坠落伤 8例,重物砸伤 2例。根据 Letoumel-Judet方法[1]进行分型:T形骨折 15例,横行骨折 9例,横行伴后壁骨折 11例,双柱骨折 8例,双柱伴后壁 2例,前柱伴后半横行骨折 2例。存在股骨头中心性脱位 13髋,股骨头后脱位 7髋,涉及骨盆骨折或骶髂关节脱位 12例,其中 Tile A1型骨折 3例,A2型骨折 11例,B2型骨折 4例,C型骨折 2例。入院时并发休克 2例,四肢、脊柱骨折 4例,腹部脏器伤 1例,坐骨神经损伤 1例。

2 术前准备及手术入路选择

2.1 术前准备 所有患者入院后均经过详细体检及必要的辅助检查以明确其他部位的合并损伤,并作相应治疗。常规骨盆正位片、CT扫描并三维重建检查,与 CT诊断医师共同对重建后的图像进行分析,确定骨折的移位程度及骨折线的走行,按照Letoumel-Judet分类法作出准确诊断,患者入院后均尽早行同侧股骨髁上骨牵引或胫骨结节较大重量牵引(1/7～ 1/10体重)。对于并发股骨头后脱位者,均急诊在硬外麻醉下予以复位,并在复位后维持牵引。手术时机一般为伤后 2周内较好[2],切开复位手术多在伤后3～7d内施行。

2.2 手术入路 根据 CT分型进行选择 11例后壁骨折、9例横行骨折采用 Kocher-Langeneback(K-L)入路,2例前柱骨折、8例双柱骨折采用髂腹股沟入路;10例移位较重双柱骨折,采用前后联合入路。手术中充分暴露骨折,检查骨折块移位情况,使用骨折复位器进行复位,尽可能达到解剖复位,选用重建钢板和拉力螺钉进行固定。术后伤口负压引流 24～ 48h,依骨折内固定稳定情况尽可能早期进行持续被动活动(Continuous passivemotion,CPM)功能锻炼。 6～ 8周后扶拐不负重行走。

3 手术方法(K-L入路联合髂腹股沟入路)患者在硬膜外麻醉下,侧卧位消毒,铺无菌巾,改换半仰卧位行前方髂腹股沟入路,半俯卧位行 K-L入路。髂腹股沟入路起于髂嵴前 2/3,沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方 2～3cm处切开。该入路大致可分为 3段,近段可显露髂嵴、髂骨内板及髂耻嵴,必要时还可显露同侧的骶髂关节,中段可显露髂耻线下方的髋臼内壁,远段则可显露耻骨支和耻骨联合。前柱骨折如合并骶髂关节脱位,应首先复位、固定骶髂关节,然后复位、固定髂耻线上方的前柱骨折,接着复位、固定髂耻线下方的前柱中段骨折,包括髋臼内侧壁骨折,最后再复位、固定前柱下方的耻骨支骨折。在复位内移的前柱中段骨折时,除采用偏心性复位钳加顶盘复位外,同时应将股骨大转子向远端和外侧牵引。K-L入路的切口起于髂后上棘,经股骨大转子顶点向远端延长 15～ 25cm,逐层切开、剥离后,将臀大肌向后内侧牵开,分离、牵开短外旋肌,保护坐骨神经,显露整个后壁和后柱。后柱复位应在股骨牵引下行器械复位,复位满意后用复位钳临时固定,逐一行钢板螺钉固定。如发现固定前柱的螺钉对后柱骨折复位有影响,可将螺钉进行适当调整。

4 术后处理 术后切口内放置引流管 24～48h。术后 24h开始股四头肌等长收缩及踝关节的主动屈伸锻炼。第 7天始行 CPM被动关节训练,8～12周可逐渐开始负重,12周后复查 X线片骨折愈合后方可负重行走。

4 统计学处理 观察术后骨折复位情况与疗效的关系及不同手术时机与复位质量的关系,所得数据采用 SPSS13.0软件处理分析,采用i2检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

本组术后随访 6～ 13个月,平均 9.6个月,按Matta等[3]髋臼骨折切开复位标准,本组达解剖复位33例 (骨折移位 0～ 1mm),满意 9例 (骨折移位 2～3mm),不满意复位 5例(骨折移位＞ 3mm)。 根据Matta[4]髋关节功能评分标准,优 27髋,良 9髋,可 8髋,差 3髋,优良率为 76.6%。术后股骨头缺血坏死 1例,异位骨化 3例。

讨 论

1 髋臼骨折的手术指征 随着对髋臼骨折进一步研究,现阶段越来越多的医生主张和支持早期手术治疗。手术能使骨折块准确地解剖复位,坚强的内固定,恢复髋臼变形的关节面,实现骨性愈合,保存关节功能,降低致残率,防止创伤性关节炎等并发症有着重要意义。因此,我们对以下类型的骨折考虑手术治疗:①骨折移位大于 3mm;②合并股骨头骨折;③关节内有游离骨折块;④后壁骨折块大于 40%以上者;⑤后柱骨折导致关节不稳者;⑥伴有神经血管损伤者。

2 髋臼骨折手术时机的选择 髋臼骨折患者受伤早期多合并其他脏器损伤,出血多,其全身一般情况不佳,除开放性髋臼骨折或合并难以手法复位的股骨头脱位外,通常应择期。早期治疗给予患肢骨牵引或麻醉下手法复位已脱位的股骨头,这是减少股骨头缺血坏死率的关键,复位术后持续患肢骨牵引。髋臼骨折的手术疗效与治疗时间密切相关,髋臼骨折应尽量争取早期手术,一般不超过 2周,最好在伤后 3～ 6d进行,此时创伤性出血已完全停止,影响骨折复位的瘢痕组织还未形成,有利于骨折准确复位并减少出血量。损伤 10 d后,骨折块复位不易操作,损伤后 2周骨痂的生成可能阻碍骨折复位,疗效差,且创伤的组织开始纤维化,手术时间延迟易形成异位骨化和固定畸形,并影响复位及固定均非常困难。据 Mears etal等[8]报道,伤后 2d、3～ 10d及 11～ 21d手术解剖复位率分别为76%、68%和 54%,伤后 11 d后手术的解剖复位率显著低于 10d内手术。

3 髋臼骨折手术入路的选择 由于髋臼骨折的表现十分复杂,至今尚未有一种手术入路可以满足全部髋臼骨折类型的需要。术前应根据 X线片及三维CT检查重建骨盆的立体轮廓,以此来选择手术入路[9]。对涉及前后两个柱的复杂髋臼骨折,如双柱骨折、前柱并后半横行骨折、“T”形骨折、横形合并后壁骨折,如果采用单一前入路或后入路,则存在骨折显露不清,复位内固定质量难以保证等弊端。选用髂腹股沟和 K-L联合入路,较单一入路要增加一个切口,有增加手术创伤及出血量,延长手术时间等不利因素。通过临床实践,我们认为只要熟悉局部解剖,仔细操作,彻底止血,上述弊端可以克服。前后联合手术入路实现了对髋臼的前后侧同时显露,利于术中达到良好的复位和固定。

4 充分利用术前影像学资料和骨盆标本模拟手术 我们一般在术前拍骨盆正位 X线片、髋关节 CT三维重建。术前仔细阅读骨盆正位 X线片、髂骨斜位片、闭孔斜位片、CT三维图像,全面了解骨折情况,CT三维重建图像能通过多角度、多方位旋转观察,看到髋臼复杂骨折的形态,包括骨折块的性质、位置、关节间隙内有无骨块等,通过去除股骨头技术,可以正确观察髋臼及髋臼内面的结构。对一些类型的髋臼骨折,如后壁骨折不仅显示骨折片大小、移位方向、数目等,还可以预测髋关节稳定性和相关髋关节受力分布。确定骨折类型选择合适手术入路[10];同时术前可在骨盆标本上标出骨折线,体外模拟手术,大致确定钢板螺钉固定的部位与固定方式,并将重建钢板按在标本上初步进行塑型,这对术中复位及内固定等提供极大的便利,也明显缩短了手术的时间,提高了治疗效果。在体外利用骨盆标本对钢板进行塑形时,先要根据骨折具体情况来确定钢板放置的位置及使用钢板数量,据此来确定钢板长度及预弯方向,预弯的弧度可根据三维CT测量的相关数值(如弓状线弧度)进行初步确定。切忌反复折弯钢板,以免增加术后钢板断裂的可能性。

5 并发症的预防 常见的手术并发症有异位骨化,神经损伤,创伤性关节炎,股骨头缺血坏死,下肢静脉血栓形成等。本组术后出现股骨头缺血坏死 1例,异位骨化 3例。我们认为,首先针对髋臼骨折应早期手术、术前充分的准备,详细阅读 X线片、CT片,对骨折类型、骨块移位情况熟知,熟悉局部解剖,熟悉手术入路,避免损失局部血管、神经,手术中尽可能的减少肌肉组织剥离,避免将关节内大骨块彻底游离和股骨头的脱出复位,术后早期主被动功能锻炼,预防下肢血栓形成,促进髋关节功能恢复。

本组采用术前三维 CT重建、体外模拟手术对缩短手术时间,减少手术创伤及并发症,解剖复位率 70.2%,说明术前三维 CT重建、体外模拟手术,对缩短手术时间,减少手术创伤,解剖复位,提高手术效果有很大帮助。

[1]LetounelE.The treatmentof acetabularfractures through the ilioinguinal approach.Clin Orthop,1993,(292):62-76.

[2]Mayo KA.Fractures of the acetabulum.Orthop Clin North Am,1987,18(1):43-57.

[3]Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1988,(230):83-97.

[4]Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduc-tion and clinical results in patients managed operativelywith in three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1632-1645.

[5]孙俊英,唐天驷,董天华,等.移位复杂型髋臼骨折的手术治疗 [J].中华骨科杂志,2002,22(5):300-303.

[6]Heeg M,Otter N,Klasen HJ.Anterior column fractures of theacetabulum.J Bone Joint Surg(Br),1992,74:554.

[7]孙俊英,洪天禄,唐天泗,等.自体游离髂骨移植重建髋臼后壁陈旧性骨折缺损.中华骨科杂志,2000,20(12):709.

[8]MearsD C,VelyvisJH,Chang C P. Displaced acetabularfrac-turesmanaged operatively: indicators ofoutcome[J].Clin OrthopRelatRes,2003,(407):173-186.

[9]秦四清,李 毅,姚建峰 ,等.手术治疗髋臼骨折 62例临床研究.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):134-135.

[10]杜成林 ,郭 群.髋臼骨折 18例临床诊治.陕西医学杂志,2003,32(6)∶523.