付海艳 尤丽英 杨晋辉
肝豆状核变性又称Wilson’s病(WD),是一种多发于儿童和青少年的常染色体隐性遗传病。临床上常因缺乏特异性症状而漏诊或误诊。
病例摘要 患者女性,19岁。因皮肤和眼黄20天入院。于20天前无明显诱因下出现皮肤和眼黄,尿黄如浓茶样,伴头晕、乏力、双手麻木,未诊治,3天后到当地医院查血常规示:红细胞2.62×1012/L,血红蛋白99g/L;肝功能示:丙氨酸氨基转移酶40U/L,天门冬氨酸氨基转移酶243U/L,总胆红素721μmol/L,直接胆红素397μmol/L;肝炎病毒标志物全阴性,常规抗寄生虫抗体阴性,抗结核抗体阴性,抗人球蛋白试验、蔗糖溶血试验、血清酸化溶血试验阴性;腹部CT示:肝脏体积缩小,密度不均,腹水,脾脏增大;行骨髓穿刺见红系细胞减少,反应性粒细胞增生伴中毒改变,考虑溶血性贫血,给予醋酸泼尼松片60mg及人工肝和退黄等治疗,黄疸消退,但病情无明显好转,乏力纳差加剧,并出现神志恍惚和嗜睡。为进一步诊治转入我院。查体:体温36.2℃,血压121/66mmHg。嗜睡,可唤醒,对答切题。皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未触及肿大,胸骨无压痛。心肺查体未见明显异常,肝脾肋下未触及肿大,生理反射正常存在,病理反射未引出。复查红细胞2.74×1012/L,血红蛋白99g/L,血小板70×109/L,血浆凝血酶原时间32.7s,国际标准化比值2.61,丙氨酸氨基转移酶:137U/L,天门冬氨酸氨基转移酶243U/L,总胆红素157μmol/L,直接胆红素119μmol/L,血清铜蓝蛋白0.099g/L(正常值0.2~0.6g/L)。眼科检查角膜K-F环阳性,颅脑核磁共振检查示双侧顶叶白质区异常信号,考虑脱髓鞘病变。诊断为肝豆状核变性。给予二硫基丙磺酸钠0.75g/日,静脉滴注,5天为一疗程,共用4个疗程,每个疗程间隔2天;葡萄糖酸钙静脉滴注,葡萄糖酸锌1500mg/日口服;还原性谷胱甘肽1.8g/日、复方甘草酸200ml/日、舒肝宁40ml/日和熊去氧胆酸胶囊1500mg/日,辅以补充白蛋白治疗,症状逐渐好转,1月后复查丙氨酸氨基转移酶50U/L,天门冬氨酸氨基转移酶43U/L,总胆红素56μmol/L,血红蛋白115g/L,给予青霉胺1g/日口服,带药出院。
讨论 WD是由于13号染色体铜转运P型ATP酶基因突变,导致铜代谢障碍,造成肝和脑组织过量的铜沉积所引发的一系列临床症状。发病率为3/10万人,基因携带者为1/90[1]。早诊断、早治疗、终身治疗与患者预后密切相关,否则可致残和致死[2]。
WD主要累及肝脏和神经系统,眼、肾脏和骨骼也可受累。在脑部主要累及灰质,侵犯基底节神经核团时均表现为双侧对称性,最常见于壳核、苍白球,其次为丘脑、尾状核,且多伴有脑干病灶,小脑相对少见[3]。本例脑部核磁检查发现病变不在灰质,而是在大脑白质,给诊断增加了难度。本例除神经系统受累外,还有溶血性贫血及肝衰竭的表现。肝细胞释放大量铜入血,被红细胞吸收后可造成红细胞膜损伤和溶血,而游离铜能损伤肝细胞线粒体,引起组织缺氧,导致肝细胞坏死和肝功能衰竭。目前治疗WD的常用药物有青霉胺、锌制剂和四六钼酸铵等,也有报道用中药治疗有效[4]。本例患者采用二巯基丙磺酸钠治疗,颇见效果。
[1]AlAA,WALKERAP,ASHKANK,etal.Wilson’sdisease[J].Lancet,2007,369(9559):397-408.
[2]梁秀玲,陈曦.肝豆状核变性临床若干问题[J].中华神经科杂志,2005,38(1):57.
[3]贾建军,王鲁宁,汤洪川,等.Wilson病的临床表现与脑MRI特征研究 [J].中国医学影像学杂志,2003,11(5):351-352.
[4]杨任民.肝豆状核变性的中西医结合治疗[J].中国中西医结合杂志,2007,27(9):773-775.