人格障碍还是双相障碍？

汪崇泽 诸索宇 整 理

人格障碍还是双相障碍？

汪崇泽 诸索宇 整 理

1 病史摘要

患者，男，18岁，因“情绪不悦两年余，怕脏、不愿外出1年余”于2010年3月29日第一次住院。患者14岁(2006年）读初二时因自感对同性的性冲动日益频繁，担心自己是同性恋，同年7月在家长陪同下在上海市精神卫生中心心理咨询门诊就诊，经医生的解释、疏导，患者的担心逐渐减轻，继续学业，并考入某市重点中学。进入高中后学习成绩优良，但不满足年级前50名(全年级有500名学生），想要进前20名。与同学关系欠佳，从同学讲话的语气中感到不被尊重，认为同学对自己不友好。2007年12月因自己有同性恋的倾向而担忧，认为同性恋是不被社会所接受的，自己没有前途。患者感到很痛苦，对生活失去兴趣。自述体验不到愉快感，看不到生活的色彩，甚至仿佛整个世界都变小了，只能感知到自己身边的一小部分事物。对老师的评价、同学们的反应非常在意，反复分析对方是善意还是恶意，只要认为稍不如意，就非常痛苦，严重时有自杀的想法。患者于2008年2月再次在上海市精神卫生中心心理咨询门诊就诊。精神检查发现患者既有情绪高涨、言语增多，也有抑郁、悲观，诊断为双相障碍，轻躁狂状态伴抑郁，给予利培酮2 mg/d、舍曲林50 mg/d治疗4个月，病情无明显变化。因患者不能胜任学业，自2008年4月起休学在家。2008年7月改用丙戊酸钠0.5 g/d、米氮平30 mg/d、喹硫平200 mg/d，治疗6个月，病情无明显改变。2008年10月患者开始出现怕脏，对购买的书籍，不许折叠，不许别人翻阅，生怕弄脏。患者经常会产生一些他人难以理解的联想，如听沪剧时会联想到抗日战争、南京大屠杀，因而讨厌沪剧。自2009年1月起换用齐拉西酮80 mg/d，丙戊酸钠1.0 g/d治疗1月余，病情未减轻。此后患者在区精神卫生中心就诊，具体诊断不详，给予氯米帕明150 mg/d，利培酮口服液2.5 mL/d，疗效欠佳。2009年7月患者对油烟特别厌恶，认为油烟是脏的，饭菜里有油，很脏，所以不吃饭菜，只吃面包。患者还联想到欧洲人喜欢吃黄油、抹发油，所以连原本喜欢的欧洲风光、欧洲音乐也厌恶了。外出回家后要马上换衣服或洗头，有时一天换两次，经常洗手，每天至少十几次，否则不敢走进书房。患者认为这些行为都是必要的。2009年10月在上海市精神卫生中心分院就诊，接受帕罗西汀、氯米帕明、利培酮治疗，具体不详，效果欠佳。患者于2010年3月在上海市精神卫生中心总院就诊，诊断为强迫状态，予喹硫平100 mg/d，艾司西酞普兰10～20 mg/d，氯米帕明50 mg/d治疗，症状仍无改善，进而住院治疗。近3年来无症状缓解期。

既往史 否认重大躯体疾病史。

个人史 为独生子。幼年时因父母工作忙，患者主要和祖父母一起生活。适龄上学，学习成绩好，跟同学相处困难。高一时休学至今，生活在自己的世界里，与外界基本无来往。爱好外国和少数民族音乐，自幼学习二胡，获得十级证书，患者自认为很有音乐天赋。无婚恋史，自称对同性有性冲动，手淫时的性幻想都是同性，对异性无兴趣，只把她们当朋友和姐妹看待。无烟、酒等不良嗜好，否认不良性生活史。病前性格：争强好胜、孤傲、敏感、依赖性强、追求完美。

家族史 否认两系三代家庭成员中有精神异常史。

体格检查 无特殊异常。

入院辅助检查 血、尿、便常规及血糖、血脂、血电解质、肝肾功能三大常规检查无明显异常；血促甲状腺激素(TSH）5.64 mIU/L，血催乳素为38.48 ng/mL。

2010年3月6日SCL-90评分：强迫因子分为4.5(极重）；抑郁因子分4.85(极重）；焦虑因子分4.0(重度）；敌对因子分4.0(重度）；偏执因子分4.17(重度）；精神病性因子分3.9(重度）。2010年4月16日MMPI结果显示患者存在自我防卫并不愿知道心理的烦恼，没有疑病的主诉；表现被动，社交敏感，可能比较依赖，也可能存在抑郁，焦虑紧张等；表现外向，能与各种人打交道，喜欢社交活动，难以抑制兴奋和控制自己的情绪。

入院精神检查 患者意识清，接触合作可，对答切题。未发现明显幻觉、错觉、感知综合障碍，思维连贯。存在强迫思维，内容较奇特，如认为呼出的气体飘到屋顶上屋顶就脏了，承认有强迫清洗，但无反强迫，且认为反复清洗是必须的。有情绪低落的内心体验，诉兴趣减退，体验不到愉快感，学习能力、记忆力、性欲下降，非常痛苦，但自我感觉良好，自我评价高，认为别人对自己不尊重就是对自己的伤害，会让自己生不如死、痛不欲生。意志要求无明显减退，智能可。要求治疗，希望能回到病前的自我，自知力不全。

入院诊断 待定。

诊疗过程 患者入院后接受舍曲林合并齐拉西酮治疗，舍曲林逐渐加至150 mg/d，齐拉西酮逐渐加至160 mg/d，症状无明显改善。目前患者在病房中认真参加各项治疗，希望能改善病情。但患者仍然认为饭菜脏，强迫清洗行为因在病室中受条件限制而有所减少。自述兴趣减退，对生活体验能力下降，记忆力下降，性欲丧失，听不出音乐的色彩味道，音乐创作灵感、空间想象能力丧失。有内容怪异的联想(如喜欢病房环境，但联想到南京大屠杀，便不再喜欢病房），承认有“钻牛角尖，偏执，但无法控制”。

讨论目的 ①症状辨析；②明确症状与诊断的关系；③提供治疗方案。

2 讨论

病房意见 患者2007年12月起病，有明确的发病时间和起因，系因当时担心自己是同性恋不被社会接受，以及学习压力重而产生焦虑、抑郁和现实解体，此后在疾病的发展过程中又出现强迫症状和怪异的联想。患者为持续性病程，无明显缓解期，曾使用多种抗抑郁药、非典型抗精神病药和心境稳定剂均无效。本次住院3个月，目前治疗方案亦未见疗效。该患者诊断方面我们认为较肯定的一是同性恋倾向，二是人格障碍，属自恋性人格。但较难给出轴Ⅰ的诊断，考虑以下几种可能。①强迫症：患者存在强迫思维和行为，与强迫清洁有关，但从未有反强迫，认为是必须的，与典型的强迫症不同；②精神分裂症：患者存在大多数人都无法理解的联想内容，存在联想障碍和逻辑障碍，但患者发病2年余无阴性症状，也无明显衰退迹象，诊断精神分裂症依据不足；③双相障碍：患者起病时的症状是抑郁，但起病年龄小，故需考虑是否为双相障碍。患者在我院门诊时，也曾诊断为双相障碍，但患者自感发病以来始终处于痛苦中，从未有兴奋体验；④单相抑郁：患者持续性病程两年，有情绪低落、无愉快感、能力下降感，性欲丧失感，需考虑，不支持处是患者内心自负，有优越感，从未出现过精神运动性迟滞和生物性症状，长期抗抑郁治疗无效。

肖泽萍教授（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）

该患者的主要症状为情感不稳定、联想障碍、现实检验能力差、强迫症状，不能确定患者以哪一症状群为主。患者从小到大心中的重要人物比较少，心中只有美妙的音乐。儿童在心理成长过程中有几个重要的时期，如在一二岁的时候有对好的客体、坏的客体的整合过程，患者没有顺利完成这个关键时期的成长，没有建立良好的依恋关系。患者的思维比较极端化，完全不能接受不完美，不接受任何贬低的意见，对好、坏事物的整合有障碍，也无法建立和谐的人际关系。关于诊断，我认为是两个问题。①患者开始有明显的自恋性人格，但目前的表现应是更多考虑边缘性人格障碍。患者情绪波动大，没有稳定的人际关系，常想自杀，患者情感表达显得比较夸张，不排除将来发展为重性精神病的可能，但目前不支持精神分裂症的诊断。患者尽管有一些强迫症状，但无明显的反强迫表现，亦不属于典型的强迫症。②性心理发育问题。患者称讨厌男性，自己的性取向不明确，如此其对性的心理能量找不到恰当的投注对象，也是其心理冲突来源之一。若能建立好的医患关系，有益于促进其心理在成长的过程中能完成好的、坏的客体的整合，较好成长。建议门诊治疗，在药物治疗的同时患者应接受长程心理治疗。

徐韬园教授（原上海医科大学退休教授）

患者表现为意识清，应答切题，无明显联想障碍，亦无明显的躁郁症状。虽有较多的类似强迫症的症状，但主观上“想控制”而又无法控制的意念并不强烈。总的说来，根据今天的表现，精神分裂症、躁郁症、强迫症的表现均不典型。过去针对这3个诊断所做的治疗的疗效也不明显。我考虑是边缘性人格障碍的诊断。这一诊断的概念虽不明确，但我国的病例报告却逐渐多了起来(《上海精神医学》今年就有两篇文章报道），这主要是美国精神障碍诊断与统计手册(DSM）的诊断，中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD）尚未收入，国际疾病分类(ICD-10）虽有收入此诊断，但它是“在踌躇了一阵后”收入的(参见中文版ICD-10《精神与行为障碍》第12页最后一段）。现在许多精神病显现“轻化”、“不典型化”、“混合化”的趋势，或许需要有一个或一些诊断名称来适应这种需要。

患者要去恢复病前的自我，我认为这是进行心理治疗的基础和切入口，这种治疗是合乎逻辑的，但也是艰巨的、长期的，恐怕要由专业人员来进行。

严和骎教授（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）

患者的症状有强迫、抑郁、同性恋、牵连观念，但都不典型。关于诊断：双相障碍还是边缘性人格障碍？患者的症状是内外因素相互作用的反映。内部因素方面，患者人格存在问题，他高傲自负，有才华，对音乐确有天赋，但患者思维方式片面、极端，有很多症状都是“情感逻辑”非黑即白、以偏概全，病程无阶段性，不同于一般双相障碍。关于治疗：患者使用过多种抗抑郁药，但效果都不好。考虑认知行为治疗(CBT）作为主要的治疗方法。

黄继忠教授（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）

患者的临床症状围绕两个核心部分：①情绪波动性伴猜疑；②人格障碍，自恋特征，且带着边缘性人格障碍的特点。关于诊断：因患者情绪波动大大超过正常范围，达到疾病范畴。倾向于使用DSM诊断系统，考虑双相谱系障碍较妥，但亚型分型较复杂、困难。双相谱系障碍的诊断涵盖人格障碍，边缘性人格障碍也属于双相谱系障碍范畴。通常这些个体从小缺乏父母的关爱或被寄养，成长中常表现为情绪多变易激惹、人际关系极不稳定，而在某些方面却较有才华，如艺术、表演等多方面能力的优势。关于治疗，应该是针对临床核心症状或症状群采取综合治疗的策略，而不仅仅是药物治疗。治疗前需与患者及其家属建立稳定的治疗联盟，对患者进行有效的依从性教育。药物方面应以心境稳定剂为主，其使用必须监测血药浓度来保证有效剂量，可用一至二种心境稳定剂，比如以丙戊酸盐为主，或合并锂盐或拉莫三嗪。必要时多药联合，如再合并一种非典型抗精神病药。抗抑郁药在双相谱系障碍中的使用要非常慎重。心理治疗方面，CBT对其可能较适用、较有帮助，患者适合在心身科病房或门诊进行治疗，不赞成患者长期住在重性精神障碍病房治疗。

江开达教授（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）

症状分析方面我同意黄继忠教授的意见，需要补充的是患者还存在焦虑以及强迫症状。在抑郁综合征中，特别在复发性抑郁症中，强迫症状的发生率是很高的。通常强迫症状越严重，抑郁综合征的预后就越不好。患者存在抑郁，但与临床上典型的抑郁症不同。比如该患者在表达时情绪慷慨激昂，用大量华丽的辞藻来形容他的心情，旁人难以打断他的谈话，并且门诊病史曾记录其“情绪高涨、话多”，但患者本人否认。许多抑郁症患者否认有轻躁狂发作。诊断方面的重点是应确认患者有无轻躁狂的发作。判断患者是否有轻躁狂表现，主要根据以下几点。①能量过剩，此患者既往有精力充沛的经历；②思维奔逸、意念飘忽；③睡眠需求减少；④易激惹。此患者可能是双相Ⅱ型，或者是双相混合状态。双相障碍患者可伴有明显的人格缺陷，且伴人格障碍的比例比较高。关于治疗，应给予该患者综合治疗。可使用锂盐加拉莫三嗪治疗，必要时合并非典型抗精神病药物，如喹硫平或阿立哌唑。有文献报道阿立哌唑对强迫症状也有效。抗抑郁药的使用应慎重，对于双相抑郁患者，美国学者不主张应用抗抑郁药；欧洲及我国学者认为对双相Ⅱ型抑郁发作严重且持续时间较长的患者，医生可在心境稳定剂的基础上加用转躁率低的抗抑郁药。建议该患者合用1个SSRI类抗抑郁药。

杜亚松教授（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）

患者的病史中缺乏从儿童时期至18岁成长过程的描述，因今日没有家长到场，因此无法了解其生长发育史、依恋过程，以及目前的功能情况等。病史中所提供的是患者横断面的信息，但不能忽略其纵向的发展。患者在发育过程中存在一些问题。今天精神检查有三点印象深刻，即患者的想象、表演和偏执。关于诊断，根据DSM-Ⅳ多轴诊断系统，患者的人格缺陷是突出问题，但目前缺乏14岁之前的详细资料。患者存在多重的人格问题，第一是想象太多，第二是直觉问题，反映其偏执的特性。患者具有表演性人格，还有边缘性的特点。可诊断为人格障碍，但无法细分至某一型。此外患者对性的认识也不是现实的。关于治疗：首先是药物治疗，可减轻精神症状或内心感受，改善治疗依从性；其次是心理治疗，建议患者接受个别心理治疗结合家庭治疗。

徐一峰教授（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）

患者的症状不再赘述。诊断：边缘性人格障碍，该患者至少符合DSM-IV-TR边缘性人格障碍九条诊断标准中的五条，比如性的问题反映出患者身份认同方面的混乱，他说自己喜欢男性，其实厌恶男性；不喜欢女性，但又可以与女性做朋友。该病在美国成人中的患病率约为2%。在默克诊断手册中，也把边缘性人格障碍归入情绪障碍范畴。关于治疗：药物几乎无效，比较可靠的治疗方法是心理治疗，推荐的治疗是美国华盛顿大学MarSha Linehan创立的辩证行为治疗。当出现短暂的反应性精神病症状时主张短时使用高效价低剂量的抗精神病药物，比如氟哌啶醇。当出现反应性抑郁时，可用抗抑郁药抗焦虑药，但都是短期使用。治疗场所最好是在日间医院或门诊进行。

(本文编辑：武春艳）

“兰丝带”关爱行动抑郁症、强迫症优秀病例征集活动启事

抑郁症是一组以情感低落为主要表现的精神障碍，患病率较高，正日益引起人们的重视。最新流行病学调查显示，我国山东、浙江、青海、甘肃四省的情感障碍患病率为6.1%，焦虑障碍的患病率为5.6%。抑郁症患者常常合并焦虑、强迫症状等，从而加重抑郁症状，导致抑郁治疗及预后的复杂化。为进一步促进精神科医师特别是广大中青年医师间的临床经验交流，提高诊治水平，《上海精神医学》杂志与雅培贸易(上海）有限公司联合举办“兰丝带”优秀病例征集活动，向临床医师征集在抑郁症(特别是抑郁焦虑共病）及强迫症等临床治疗方面的经验与心得。病例内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、精神科检查、辅助检查、诊疗计划。至少观察6～8周并有2～3次随访。主办方将邀请国内著名专家对征集病例做评审，并对优秀病例做出点评，从而为临床工作提供更多参考。

我们将评选出一等奖两名，赞助参加明年国际性会议一次；二等奖六名，赞助参加明年全国性会议一次。

来稿请注明病例提交者的姓名、单位、通讯地址、邮编及电话。来稿恕不退回，请自留底稿；截稿日期：2010年11月30日(以邮局邮戳日期或Email发送日期为准）。打印稿要求附单位介绍信，寄至：上海市宛平南路600号上海市精神卫生中心编辑部收，邮政编码200030，信封上请注明“兰丝带关爱行动病例征集”。电子稿件请Email至：Shtougao3296 @yahoo.com.cn，电子邮件的主题请注明“兰丝带关爱行动病例征集”。

正如“兰丝带”代表了感恩、鼓励与关爱，是连接我们一线临床医生与抑郁症强迫症患者的纽带，我们期望藉此次活动让临床医师更加关注抑郁症患者的诊断与治疗。谨此感谢雅培贸易(上海）有限公司对本次活动的大力支持。

《上海精神医学》编辑部

2010-07-15）

上海交通大学医学院附属精神卫生中心 200030