社交焦虑障碍药物治疗的循证研究进展

王周烨 肖泽萍

社交焦虑障碍药物治疗的循证研究进展

王周烨 肖泽萍

社交焦虑障碍(Social anxiety diSorder），又称社交恐惧症(Social phobia），是最常见的精神疾病之一，年发病率为7.1%，终生患病率为12.1%［1，2］。15%～20%的社交焦虑障碍患者同时存在重性抑郁和酒精滥用［3］。研究已经证明了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin reuptake inhibitorS，SSRIS）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitorS，SNRIS）、苯二氮卓艹类药物(benzodiazepineS，BDZ）、单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidaSe inhibitorS，MAOI）等对社交焦虑障碍有效。美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-IV）将社交焦虑障碍又分为：广泛性社交焦虑障碍和非广泛性社交焦虑障碍［4］，本文根据DSM-IV的这一分型使用PubMed检索了2004-2009年有关各种药物治疗社交焦虑障碍的文献，对药物治疗的现状作一综述。

1 广泛性社交焦虑障碍的药物治疗

广泛性社交焦虑障碍患者对许多社会场合都可能产生害怕的心理、焦虑情绪和回避行为，这些场合并不固定，也没有特征可循。

1.1 SSRIs和SNRIs

SSRIS的代表药物有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、艾司西酞普兰。SNRIS的代表药物有文拉法辛。大量随机对照研究已经证明了SSRIS和SNRIS在广泛性社交焦虑障碍治疗方面的疗效和安全性。

HanSen等［5］筛选了15个SSRIS和SNRIS治疗社交焦虑障碍12周以上的随机、双盲、对照研究，通过Liebowitz社交焦虑量表(LSAS）、Sheehan残疾量表(SDS）、临床总体印象改善量表(CGI-I）来评价药物治疗的效果。经过Meta分析，结果显示：SSRIS和SNRIS类药物在LSAS减分上比安慰剂治疗要多10～16分；用CGI-I评价艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛的相对效益值(relative benefit）分别为1.3、1.9、1.8、1.7，疗效都显著优于安慰剂；氟伏沙明的相对效益值为1.5，疗效优于安慰剂但并未达到显著的程度；有两项试验比较了文拉法辛和帕罗西汀治疗社交焦虑障碍，在LSAS减分率上两者没有显著的统计学意义。HedgeS等［6］搜索了2004年以前关于SSRIS治疗社交焦虑障碍的研究，筛选了15个随机、双盲、安慰剂对照研究，用LSAS评价SSRIS的疗效，Meta分析显示其疗效显著优于安慰剂，而且Sheehan残疾量表评定的结果还显示SSRIS有助于患者社会职业功能的提高；未发现SSRIS药物剂量与治疗社交焦虑障碍疗效之间的关系。目前也缺少SSRIS类药物之间疗效比较的研究，所以评判SSRIS类药物之间孰优孰劣的依据不足。SSRIS和SNRIS类药物还可能引起恶心、乏力、失眠等不良反应。目前临床上已将SSNIS和SNRIS作为治疗社交焦虑障碍的一线用药。

1.2 BDZ

有关BDZ治疗社交焦虑障碍的研究较SSRIS和SNRIS的要少，这类药物主要被用于那些对SSRIS和SNRIS不敏感或不能耐受的患者。近些年也未见有关该类药物单一治疗社交焦虑障碍的研究。DavidSon等［7］进行了一项氯硝西泮治疗社交焦虑障碍的双盲安慰剂对照初步研究，给予75例社交焦虑障碍门诊病人氯硝西泮或安慰剂治疗10周，氯硝西泮治疗组的有效率为78.3%，显著优于安慰剂治疗组的20%，虽然氯硝西泮有头晕等不良反应，但总体上它的安全性是值得肯定的。阿普唑仑治疗社交焦虑障碍的疗效尚无定论［8］。

许多患者在治疗过程中可能很快对BDZ产生耐受，而且药物对患者的镇静、嗜睡作用也会逐渐超过它的抗焦虑作用。若使用BDZ超过2周还可能导致患者对药物的生理依赖，故使用BDZ时应尽量避免突然停药，因为这可能导致患者的病情反复或戒断症状如：颤抖、失眠。同时BDZ不被推荐用于社交焦虑障碍合并重性抑郁的患者以及有物质滥用病史的患者。

1.3 MAOI

MAOI是一类有效的抗抑郁药，包括苯乙肼、吗氯贝胺等。Liebowitz等［9］进行了苯乙肼治疗社交焦虑障碍的随机双盲对照研究，74例社交焦虑障碍患者被随机分成3组，分别给予苯乙肼、阿替洛尔、安慰剂治疗8周，苯乙肼的有效率为64%，显著高于阿替洛尔的30%和安慰剂23%；治疗持续16周后，苯乙肼的疗效仍显著高于安慰剂。但因为苯乙肼有失眠、直立性低血压、体重增加、拟交感神经作用等不良反应，故常常作为药物治疗社交焦虑障碍的二线选择、甚至三线选择。吗氯贝胺是一种可逆性MADI，它的安全性比不可逆的MAOI类药物更高些。

1.4 其他药物

米氮平是一种去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药。在一项随机、双盲、对照试验，66例社交焦虑障碍女性患者被随机分为两组，分别予米氮平和安慰剂治疗10周，结果显示米氮平的疗效显著优于安慰剂，而且患者都能耐受［10］。一些抗惊厥药也被用于社交焦虑障碍的治疗，如加巴喷丁和普加巴林［11，12］。

还有文献报道丙戊酸盐、托吡酯、左乙拉西坦对社交焦虑障碍也有一定的疗效［13］。但这些抗惊厥药可能引起嗜睡、共济失调、眩晕、口干、恶心、无力、性欲减退等不良反应，临床上一般不作为治疗社交焦虑障碍的一线用药。

2 非广泛性社交焦虑障碍的药物治疗

非广泛性社交焦虑障碍又称表现型社交焦虑障碍(performance-type Social anxiety diSorder），患者只是害怕某些场景，如在公众面前演讲等。这些患者的焦虑、担心是有一定可预见性的，并非如广泛性社交焦虑障碍患者那样频繁。

2.1 BDZ

有文献支持BDZ对治疗表演型社交焦虑障碍有效［14］。一般可在应对公开的社交场合之前半小时服用，如服用阿普唑仑0.25～1 mg或劳拉西泮0.5～2 mg，药效可持续几个小时。这样使用BDZ一般不易引起生理上的药物依赖，但可能出现心理上的药物依赖，而且该类药物所产生的嗜睡、认知损害、共济失调等不良反应可能超过其抗焦虑作用，所以使用BDZ治疗非广泛性社交焦虑障碍仍需谨慎。

2.2 β肾上腺素能受体阻滞剂

有研究已经证明了β肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔对表演型社交焦虑障碍治疗有效，它能减轻患者在表现场合(如公众演讲）所出现的焦虑症状［15-17］，但对广泛性社交焦虑障碍没有疗效。患者可在需要前1小时服用，一般每次服用10 mg，每天不超过40 mg。β肾上腺素能受体阻滞剂可引起低血压、心动过缓等不良反应，对于有严重心血管疾病和支气管肺病的患者应慎用。

3 社交焦虑障碍的药物合并治疗

根据医师的临床经验，对于那些首次单一药物治疗疗效并不理想的社交焦虑障碍患者，可换用同类的其他药物，或者换用其他类别的药物，当然合并用药也是一种选择。Seedat等［18］将28例社交焦虑障碍患者随机分为两组，一组患者给予帕罗西汀合并氯硝西泮治疗，而另一组患者给予帕罗西汀合并安慰剂治疗，最后有19位患者完成10周的治疗，合并氯硝西泮治疗组的有效率为78%，高于合并安慰剂治疗组的43%，虽未达到显著性差异，但至少可以得出初步结论，即SSRIS合并苯二氮卓艹类药物治疗社交焦虑障碍有效。SSRIS或SSNRIS与MAOI的联合使用仍然存在争议，因为两者同时使用有导致5-羟色胺综合征的风险。非典型的抗精神病药物与SSRIS合并使用，对难治性焦虑障碍有一定的疗效［19，20］，但针对社交焦虑障碍的随机对照研究还未见报道。

4 展望与小结

近些年来在社交焦虑障碍的药物治疗方面取得了很多进展，但社交焦虑障碍在治疗过程中仍然有许多问题需要进一步的研究去探索。在药物治疗的研究中，药物的使用剂量和治疗疗效之间关系的依据并不充分，所以药物治疗剂量的选择需要更多相关研究的关注。大部分SSRIS和SNRIS的研究中药物治疗的时间为10～14周甚至更短，然而预防复发的研究发现，用艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林维持治疗后社交焦虑障碍的复发率为4%～14%，低于安慰剂的36%～39%，提示三者能显著降低社交焦虑障碍的复发率［21-23］。所以在短期的药物治疗获得显效后，对这些社交焦虑障碍患者继续维持一年甚至更长时间的治疗，对预防复发是相当必要的。但是对社交焦虑障碍患者的药物治疗需要维持多长时间，如何进行药物维持治疗以及如何将药物治疗与心理治疗相结合等都是要继续研究的方向。

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2009-09-27）

(本文编辑：武春艳）

上海交通大学医学院附属精神卫生中心 200030。通信作者：肖泽萍，电子信箱xiaozeping@gmail.com