强迫现象的千形百态和诊断思考

郑瞻培

强迫现象的千形百态和诊断思考

郑瞻培

临床上对于种类各异、形式繁多的强迫现象都对应地冠有不同的症状学命名，大多见于强迫症。本文报道3例的强迫现象比较少见，因为形式“奇特”、“怪异”，所以诊断是非较多，主要是强迫症与精神分裂症的争议，笔者倾向于强迫症诊断。

以下根据笔者的临床体会结合实际病例展开诊断理念的探讨。

1 病例介绍

病例1

男，27岁，未婚，高中文化。

1989年3月患者因心情不好，烦躁，存消极观念，门诊诊断为抑郁症，予抗抑郁药治疗，无效果。此后整天卧床，生活懒散，进食需人督促；头脑里经常数数字，穿衣服重复，不敢出门，在家发脾气，摔打物品。

1990年8月后开始表现在房内不停兜圈子，数数字，如数到“4”，则认为要“死”，就不出门，不愿诊治。此后更出现不断回忆已做过的动作，回忆不完全，就心神不定；长时间凝视物体，频繁眨目；懒于洗漱，头发很长，指甲污秽。候诊时不停在大厅奔走，兜圈子，流汗很多。

1991年8月出现反复抓面部，脸留抓痕，自称“抓时要数数字”。兜圈子动作仍频，当有陌生人时会暂时停止。重复动作如吃饭时筷子拿拿放放，刷牙及洗浴时间很长，因此不再刷牙和洗浴。对父母发脾气，认为一切毛病都是父母所害，责怪自己“不会做人，自我作孽”。

接诊时患者在候诊室内已奔走多时，众人都觉得其行为怪异。笔者与之详细晤谈，患者称1986年7月患左咽鼓管异常开放，突出表现在和人讲话时声音闷在耳朵里，因此不想与人多讲话，就医2年期间，无特殊治疗方法，从此出现心情郁闷，悲观消极。讲话声音发不出来，就低头朝地下看，大约半小时左右讲话声音才可发出来，时间一长就形成眼睛盯着一点看，愈凝看眨目就不自觉地特别快而多；眨眼时还要数数字，“4”是“死”，“17”是“嘴巴斜”，“15，16”是“好”，“5”是自己，自知这种象征没有意义，但就是放不掉想法。大小便之前要兜几圈，反复穿衣服次数等都与此想法有关。拿东西也要默读几遍才拿，时间一长形成了习惯。

该例一直门诊随访到2004年，主流的诊断是强迫症，其间也曾被怀疑精神分裂症可能，经过常用的抗“强迫”药物及抗精神病药治疗，症状依然时有起伏，最后办理了精神残疾证。

病例2

患者21岁，男性，以缓慢动作为主要临床表现，于2008年10月左右起病，病前无明显诱因。根据家属反映，缓慢动作表现在讲话、穿衣、起立、行走、吃饭、洗澡等方面，例如穿衣时几次抓不到手，抓到手后，手抖地放下又拿起，要反复好几次，不能一下穿到身上，穿一半就停住，脱衣也是如此；开步时要双脚动，但走不出去，动好多次才迈开步子，在街上行走要停留，特别是碰到前面有人过来时；坐下或站起要数分钟，站起时头要抖几下，双手扶膝，迟疑着才慢慢站起来；吃饭时看着饭菜，很长时间才开始吃，吃饭过程中如有人经过，就停下来不吃；洗澡要花二三个小时。在这些缓慢动作过程中，如果有人催促或批评，他会发怒，踢人、打人，过后向人道歉。2009年曾两次住外省某精神专科医院，分别住院23天及62天，第1次住院诊断为精神分裂症，第2次诊断为强迫症，经过喹硫平、舍曲林、氯米帕明等治疗，病情稍有进步，但未恢复正常。

病情好转时，家属询问其对疾病体会，患者知道自己动作慢，说“需要有一个过程，思想支配不了行动”，“起来、坐下，想走，是能迈开步子，其实不需要有个过程。”“我的问题就是迈开脚步的那一下，不知用什么词表达。”对于住院态度，患者问“我要不要住院”。有时见他独自流泪，询之原因却不答。

进行精神检查时，患者表情呆板，应答极为迟缓，常需催促才能作答，讲话结巴，回答切题但简短。问其有无病？答“有”。问有何要求？答“治好病。”让其站起行走，则手扶膝部，欲站又止，表情呈痛苦之状，数分钟后才缓缓站起。

病前患者个性内向，喜画画及看武打影视片。家族中无精神病史。

病例3

患者20岁，男性，学生。2005年下半年，头脑中反复涌现某些违背自己意愿的思维，干扰课堂注意力，学习成绩下降，影响睡眠，异常思维包括回忆自己经历、印象深刻的电影或小说、性有关内容等。2年后情况加重，常失眠，并出现做鬼脸、咧嘴、耸肩及四肢肌肉用力收缩等现象，同时口中“哼哼”作响或念念有词。

患者自称是用这些动作对抗头脑中已经出现或即将出现的特殊思维，初次门诊诊断为“抽动-秽语综合征”，予硫必利治疗(500 mg/d）。治疗后病情加重，再诊时更改诊断为强迫症。此后按强迫症治疗，使用过帕罗西汀(最高80 mg/d）、舍曲林(最高250 mg/d）、氟伏沙明(最高175 mg/d），病情依然无改善。

2009年起疑为精神分裂症，于是进行改良无抽搐电休克(MECT）治疗21次，同时合并奥氮平50 mg/d与氟西汀40 mg/d，仍无效果。

笔者2010年1月接诊。精神检查：检查配合，情绪平稳，未见明显焦虑和抑郁，不时“哼哼”作响，询其原因，答称为了抵制脑子里的想法，又解释是自己脑子要想，非外力强加。回忆其起病是在初二时(约2005年），一次在玩篮球，突然有同学把他手中的篮球拍到地上，当时很生气，但强行克制自己，此后就有了脑子里涌现不能控制的想法。未发现妄想、幻觉、被控制感及被动体验。患者认识为疾病，希望得到治疗。后经疑难会诊，诊断为强迫症。

患者性格内向，胆小，不善交流和表达，无兴趣爱好，喜独自活动。

家族中其二姨及母亲之外祖母有精神分裂症史。

2 诊断思考及问题探讨

上述3例的临床表现少见，表现形式堪称怪异，随访时间2～10年以上。以下结合病例探讨诊断强迫症的几个理念问题。

2.1 精神病理学观察

每种精神疾病都有一定的精神病理症状组合特征，这是进行疾病诊断的依据，标准化的诊断系统也对每种精神疾病的诊断标准作了细致规定，孤立的精神病理症状往往缺乏诊断意义。

强迫性缓慢可因仪式化动作而导致，可出于过分强调事情的精确性和完美性，也可以是原发的。如例2的迟缓动作，细观之下可发现类似于矛盾意向，会给人以精神分裂症诊断的印象，因为矛盾意向是Bleuler.E关于精神分裂症的四大基本症状之一。虽然在该例临床症状未缓解之前，难以探知其缓慢行为的真实心理过程，但即使孤立的矛盾意向仍难构成精神分裂症诊断，何况该例对该病理行为具备自知力，有痛苦体验，要求得到治疗，根据该例状况，或可称为“强迫性犹豫”。笔者［1］在“精神分裂症当今诊断纵横观”一文中曾列举一例，该例除了矛盾意向外，尚有情感及意志方面的明显障碍，可资鉴别。

另从各精神病理症状之间的联系进行分析，可发现强迫症者的强迫症状形式虽多种多样，而且可以发生转换和变化，但“万宗不离其本”，各精神病理症状之间仍相互联系和彼此协调。这些特点与精神分裂症病者所表现症状的“各自为政”和互不协调不同。

2.2 现象与本质

上述3例都有怪异的外在行为表现，为了阐明怪异行为的心理本质，对其行为的具体心理过程进行深入探查常很有必要，否则无法区别究竟是强迫症还是精神分裂症，这一点也是当前临床工作中常见的疏忽。例1的狂奔乱跑是为了摆脱咽鼓管异常开放所引起的不适感；例3的口中“哼哼”及挤眉弄眼是为了摆脱脑中出现的“莫须有”想法，都属于对强迫体验的意识性抵抗。例2在缓慢行动中如果遇到外界干扰会停止而重新开始，也反映了其内在的强迫心理本质。

判断怪异言行的病理本质时要辨明下述几点。①心理背景：强迫症者可发现有其个人信仰、习惯、嗜好等基础，如例3特别迷恋“生命的起源”及对性的敏感，因此当遇到与生命或性有关情况时会难以自制地产生不实际的联想，为了对抗，不得已“哼哼”作响和采取回避性行动。这与精神分裂症荒谬联想的“无源之水”不同。②对待疾病的态度：强迫症者认识这些言行的荒谬性，是病态表现，要求摆脱，与此相关的是合作的治疗态度。精神分裂症者则信以为真，否认为病态，因此拒绝治疗。

强迫症患者经常出现与数字有关的联想，尤其是强迫行为的患者，其强迫行为发生次数常取决于对某数字的信念，例如“4”意谓“死”，故避免；“9”表示病有“救”，故效仿；“6”表示“顺利”、“六六大顺”，故乐意等。如果把这样联想理解为病理性象征性思维，那自然就会陷入精神分裂症诊断。其实，这并不属于象征性思维，乃是对数字谐音作象征意义的理解，并行为化。这种与吉凶概念的联想一般可以被常人理解，特别与病者的一贯信仰、习俗等有着密切联系，病者本人也理解这不过表示着一种意义，并不坚信为事实。因此不要把这类联想判断为病理性象征性思维。

当病者诉述脑海中不能控制地出现想法时，需鉴别是强迫性思维还是强制性思维，可以通过询问其想法的来源和产生条件以明确本质。强迫性思维出现时，病人能理解那是他本人意志的产物，注意分散或忙碌时一般不会出现；强制性思维是被动的，是被强加的和异己的思维，且不受任何条件影响。两者鉴别对诊断具有重要意义。

2.3 治疗效果检验

对于诊断上难解难分的争议病例，临床上常通过观察治疗效果以鉴别，但在强迫症与精神分裂症的争议病例，此方法并不一定灵验。其中道理，虽有抗“强迫”药和抗精神病药交互作用的原因，但主要在于此类病例的难治性。众所周知，伴强迫症状的精神分裂症大多难治，合并使用抗“强迫”药可能一时会使强迫症状得到一定程度好转，但并不能籍此否定精神分裂症诊断；反之，强迫症病例有时合并使用小剂量抗精神病药，也会使行为和思维症状获得改善效果，同样也难以据此否定强迫症诊断。强迫症虽非重性精神病，但治疗效果常常不佳，一项随访研究发现，54%～61%强迫症逐渐发展，24%～33%呈波动性病程，仅11%～14%病例有完全缓解的间歇期［2］。RaSmuSSen等［3］(1984）收集了9篇随访研究，共628例，随访年限最短2年，最长26年，20%为显著进步，39%为进步，41%为无变化［3］。因此例3通过长期的抗“强迫”药治疗未获效果，不能据此证明此例非强迫症，何况该例后期采用的是大剂量抗精神病药和抗“强迫”药，同时合并MECT仍无效果。

2.4 情感反应和治疗要求评价

典型的强迫症患者，由于强迫意识和反强迫意识的强烈冲突，经常会出现焦虑和抑郁情感反应，治疗愿望也常迫切。但应该看到，对于长期不愈病例，此种特点会发生变化，而不像初期患者那样鲜明。强迫现象长久之后，病者会对病理体验相对适应，以习惯模式固定下来；受到强迫症状的持续影响(尤其是强迫性缓慢及强迫性仪式动作），某些患者可表现为生活懒散、仪态不整及不愿再参加工作或学习，因为他们觉得行动过分艰难还不如干脆不动。因此难以观察到鲜明的焦虑、抑郁情感，有时反而却给人以情感淡漠和意志减退的印象。

不少久治不愈的强迫症患者，经过多种治疗方法无效，丧失了治疗信心，因此表现求医被动或拒绝治疗。笔者曾遇到在强迫症和精神分裂症之间经历“否定再否定”诊断过程、病程数十年的强迫症病例，因为在家拒医、拒药和拒食而入院，住院后经过医生详细晤谈，阐述对治疗效果的消极心理。因此对于缺乏治疗要求的强迫症患者需进行深入的心理过程了解，不要简单地就判断为“缺乏自知力”。

上述3例的诊断争议还会存在，讨论和会诊固然可以集思广益，但对于这样的病例，结果仍可能见仁见智。对于精神医学这个当前尚处于描述性水平的临床学科，诊断上要对此类复杂病例作出是非对错的断然裁定是不现实的，笔者所述仅是提出一些诊断理念，供临床工作参考。

治疗上最重要的是要避免因诊断反复而导致走马灯式的治疗更动；这虽属难免，但要注意应尽可能减少对病人的伤害。例2就曾因停用氯米帕明而引起病情的强烈波动。对这类病例，医生做好知情同意取得病家配合特别重要。对于诊断上实在难解难分的病例，不妨采用抗“强迫”药和抗精神病药双管齐下的治疗策略，虽非明智，但也属无奈之举，何况近年来亦认为抗精神病药可以作为抗“强迫”治疗的增效剂使用。

1 郑瞻培.精神分裂症当今诊断纵横观.上海精神医学，2009，21 (6）：376-379.

2 郑瞻培，王善澄.精神医学临床实践.上海：上海科学技术出版社，2006：367.

3 RaSmuSSen SA，TSuang MT.The epidemiology of obSeSSive compul-Sive diSorder.J Clin PSychiatry，1984，45(11）：450-457.

(本文编辑：武春艳）

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2010-03-11）

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