直肠绒毛状腺瘤经肛门内镜显微手术的护理

王美娣,廖秀军,袁玥旻

(杭州市第三人民医院,浙江 杭州 310009)

绒毛状腺瘤也称乳头状腺瘤,表面呈粗绒毛状,发病率占全部腺瘤的5%～10%,90%绒毛状腺瘤发生部位在直肠和乙状结肠,癌变率高,为8.5%～30.0%[1]。因此,一旦确诊为直肠绒毛状腺瘤,应早期手术切除。目前,临床手术方法有经腹联合切除术(abdominoperineal excision,APE)或低位前切除术(low anterior resection,LAR),但术后并发症发生率较高。Buess等[2]创建了经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM),具有内镜、腹腔镜和显微手术的优点,微创显露良好,切除精确,术后复发率低,成为治疗直肠绒毛状腺瘤的新型手术。2008年2月至2009年5月,本院肛肠外科对7例直肠绒毛状腺瘤患者行TEM,效果满意,现将护理报告如下。

1 临床资料

本组 7例 ,男 4 例,女 3例 ;年龄 53～ 82 岁,平均69岁;临床表现:便血4例,腹泻1例,便秘 2例;单发腺瘤6例,多发腺瘤1例;肠镜检查显示肿块距肛门5～18 cm,平均8 cm,肿块直径 1～5 cm,平均2 cm;肠镜活检病理分析:直肠绒毛状腺瘤(T0期);直肠腔内超声检查显示肿瘤位于直肠黏膜层。7例手术顺利,肿瘤完整切除,切缘病理检查均阴性,手术时间 80～240 min,平均115 min;术后住院时间3～ 10 d,平均5.5 d。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于TEM是一种相对较新的直肠肿瘤治疗方式,患者对其了解少,担心TEM的治疗效果及手术费用。因此,术前与患者及家属进行沟通,详细介绍手术方法、术后反应、效果、注意事项及手术费用,解除患者思想顾虑,取得患者配合。

2.1.2 术前检查 为明确肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径的比例和以钟点形式记录肿瘤的位置[3],协助医生做好直肠指检和硬性乙状结肠镜检查;由于T EM术中需经肛门插入外径40 mm的特殊直肠镜直至手术结束,可能对肛门括约肌造成一定程度的影响,肛门括约肌功能不良患者不宜行T EM,以免术后发生肛门失禁,因此术前协助医生行肛门直肠测压;为判断肿瘤深度与分期,协助医生行直肠腔内超声检查。

2.1.3 肠道准备 为防止术中粪便影响视野和术后感染,术前3 d开始进食半流质,术前1 d进食流质,术前1 d晚上口服聚乙二醇清洁肠道,术前禁食12 h。

2.2 术后护理

2.2.1 活动 由于TEM引起的疼痛和不适都比较轻微,麻醉复苏后鼓励患者早期下床活动,术后不必常规使用镇痛剂。

2.2.2 饮食护理 因术中二氧化碳气体向肠腔内注入,术后有可能出现肠胀气,一般禁食1 d,术后24 h即可进食流质,逐渐过渡到普食,期间避免摄入酒及辣、粗硬等刺激性食物,防止对直肠创口的刺激。

2.2.3 并发症的观察及护理 TEM术后总并发症发生率为4%,低于经肛门切除术后的14%,更低于经直肠切除术后的30%[4]。

2.2.3.1 一般并发症 术后早期患者可能出现一过性发热、腹泻、短暂性肛门出血(包括直肠创口出血或扩肛引起的内痔出血),嘱患者不用担心,常能自行恢复,如出血严重,给予药物止血治疗或痔疮栓塞肛。本组2例出现一过性发热,体温37.8～38.5°C,未予处理,2 d后自行缓解;1例出现肛门出血(为扩肛引起的内痔出血),出血较多,经对症治疗好转。

2.2.3.2 直肠创口裂开 与创口张力过大或缝合技术缺陷有关,表现为术后肛门排出脓血便,常伴发热,指检或结肠镜检查可确诊,多数可保守治疗治愈。本组无1例发生。

2.2.3.3 肛门直肠功能损害 T EM直肠镜直径达40 mm,可致肛门括约肌过度拉伸,术后部分患者有暂时性不由自主地肛门排气或排便,Herman等[5]研究发现,TEM 术后1～2 d内,约21%患者会有短暂的肛门失禁现象,多见于老年患者或术前肛门功能异常的患者,指导这类患者做缩肛运动,每次收缩15～30下,每日坚持2～3次,一般括约肌功能很快恢复正常。本组1例出现暂时性排气排便失控,经行缩肛运动后,1周内肛门失禁现象消失。

3 小 结

TEM术是一种相对较新的直肠肿瘤治疗方式,是治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌的理想手术方法。护理重点是术前对患者做好心理护理及肠道准备,协助医生行肛门直肠测压和直肠腔内超声检查;术后鼓励患者早期活动,做好饮食宣教,加强对并发症的观察及护理,促进患者康复,提高生活质量。

[1]陈志明,李德川,鞠海星,等.直肠绒毛状腺瘤癌变的外科治疗[J].浙江临床医学,2006,8(3):278.

[2]Buess GF,Raestrup H.Transanal endoscopic microsurgery[J].Surg Oncol Clin N Am,2001,10(3):709-731.

[3]Heriot AG,grundy A,Kumor D.Preoperative staging of rectal carcino-mao[J].Br J Surg,1999,86(6);17-28.

[4]M aslekar S,Beral DL,White TJ,et al.Transanal endoscopic microsurgery:where are we now[J].Dig Surg,2006,23(1):12-22.

[5]Herman RM,Richter P,Walega P,et al.Anorectal sphincter function and rectal barostat study in patients folloing transanal endoscopic microsurgery[J].Int J Colorectal Dis,2001,16(6):370-376.