骨盆骨折合并腹腔间隙综合征12例的观察及护理

项爱青,王 楠,董法琴,毛玲红

(台州医院,浙江 台州 317000)

腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是指由各种原因引起的腹内压力(intra-abdominal hypertension,IAP)急剧升高至一定程度时导致心血管、肾、肝、胃肠及颅脑等多器官系统功能障碍的综合征。文献报道[1],严重腹部和骨盆损伤患者中ACS发生率可高达5.5%。2006年1月至2009年6月,本院急救中心收治12例严重骨盆骨折合并ACS患者,现将观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例,男10例,女 2例;年龄18～75岁,平均45岁;行固定支架治疗7例,未行固定支架治疗5例;根据腹内压4级分级标准[2]:Ⅱ级 2例,Ⅲ级9例,Ⅳ级1例;临床表现:呼吸急促、频率加快,腹胀,心率增快,血压降低,少尿或无尿。

1.2 治疗与转归 4例采用保守治疗,8例用剖腹减压术。治愈8例,死亡2例,2例由于经济原因自动出院。

2 腹腔间隙综合征的护理

2.1 病情观察 加强生命体征观察,患者出现呼吸急促、频率加快可能是急性ACS的第一临床表现;注意实验指标变化,如高碳酸血症、低氧血症;观察尿量,注意有无少尿或无尿;监测腹内压,经膀胱测压了解腹内压,是目前公认的间接测定腹内压的金标准[3]。本组皆有呼吸急促、少尿或无尿,10例患者腹内压达到Ⅲ级及以上。

2.2 机械通气护理 由于腹腔高压可使膈肌上抬、肺顺应性下降、呼吸道阻力增加,导致有效通气不足、通气血流比例失调、低氧血症和高碳酸血症,故可发生以呼吸窘迫为特征的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[4]。机械通气能有效缓解呼吸困难,实施时注意每小时记录潮气量、指端氧饱和度(SpO2)、气道压、PEEP水平、中心静脉压的变化;观察患者口唇、面色的变化,判断有无低氧表现;每班进行胸部体检,有异常情况及时报告医生;根据血气分析的氧合情况、气道阻力、肺顺应性和腹腔压力的变化,随时调整呼吸机压力支持水平及各参数;严格按无菌操作给予吸痰,并做好气道湿化,湿化器和液体每日消毒或更换。本组10例患者均行气管插管辅助呼吸,其中8例患者在插管后2～3 d改行气管切开,机械通气时间4～45 d,平均7.84 d。

2.3 床边连续性血液净化护理 ACS患者由于尿量减少,早期均行床边连续性血液净化治疗。妥善固定单针双腔管,保持局部敷料干燥;观察患者生命体征,特别是血压的变化;禁止在造瘘侧肢体进行采血、注射或测血压;复查患者凝血功能系列及血气分析,及时纠正电解质紊乱及各种异常表现;净化治疗时患者出现低血压、失衡综合征、出血、痉挛,立即报告医生。本组6例行床边连续性血液净化治疗,未出现并发症。

2.4 腹腔穿刺引流护理 ACS患者多因腹腔积液导致腹压增高,在B超引导下腹腔多点穿刺引流或置管持续引流,使用双腔引流管引流的效果更好,多能缓解症状。穿刺引流时严格遵守无菌操作原则,妥善固定引流管,必要时行缝扎固定;保持引流通畅,密切观察引流液的量、性质、颜色,并做好记录。本组12例患者均经皮穿刺置管,腹腔引流量为60～300 ml/次,其中8例因 IAP继续增高,行腹腔减压术。

2.5 腹腔减压手术护理 有学者认为IAP≥24 cmH2O是开腹减压的指征[5]。由于腹壁张力大,手术缝合腹壁困难,术中采用剖开的3 L静脉营养输液袋覆盖与腹壁筋膜缝合,暂时关腹,安置2根引流管从腹部两侧引出。术后注意保护敞开的脏器免受损伤;注意保护创面,发现腹腔渗液渗湿敷料及时作相应处理;注意保持水、电解质平衡,做好输入量、尿量等记录;给予营养支持,及时补充大量蛋白质;预防创口感染,患者住隔离病房,治疗、护理严格无菌操作;妥善固定引流管,必要时行缝扎固定,定时观察并挤压引流管,防止导管脱落、打折、断裂及阻塞,并准确记录引流液的量、性状及颜色;敞开腹腔有散热的作用,使体温下降,影响机体代谢,敞开腹腔亦增加水分的蒸发,因此,观察患者的意识、生命体征、情绪,注意体温、心率、心律、呼吸频率和深度的变化,及时采集血、尿标本,监测电解质、肌酐、尿素氮,若患者生命体征稳定、液体负平衡、腹围缩小、腹壁水肿消退后尿量增加,提示减压有效。本组8例IAP升高达25 cmH2O,予开腹减压多管引流后,6例症状缓解;2例通过2次手术,其中1例缓解、1例死亡。

2.6 并发症的预防及护理

2.6.1 感染 患者因抵抗力低下,腹腔敞开,容易并发腹腔感染。将患者安置在层流的单人间内,治疗及护理操作严格遵守无菌操作原则,严密观察体温、创口渗液情况。本组1例并发严重感染,采用腹腔双腔引流管24 h持续冲洗引流,最后因严重腹腔感染伴MODS,抢救无效死亡。

2.6.2 下肢深静脉血栓及肺栓塞形成 骨盆骨折合并腹腔间隙综合征患者往往需要长期卧床,加上止血药物的应用,是引发深静脉血栓形成的因素,而下肢深静脉血栓的栓子易脱落,导致肺栓塞[6],增加患者死亡率。因此,护士指导患者进行肌肉的等张收缩训练,活动远端关节,并对患者下肢进行间断气压治疗,以降低深静脉血栓及肺栓塞的发生率。本组病例未发生下肢深静脉血栓及肺栓塞。

2.7 心理护理 ACS患者病情重,起病突然,进展迅速,患者会出现不同程度的烦躁、焦虑表现。因此,多和患者沟通,耐心向患者及家属介绍治疗的方法及成功经验,减轻患者的恐惧及焦虑心理,积极配合治疗。

3 小 结

ACS死亡率高,关键在于早期发现、综合治疗、全方位护理。护理重点为做好病情观察,加强机械通气护理,缓解患者呼吸困难症状,正确实施床边连续性血液净化治疗,做好腹腔穿刺引流护理、腹腔减压术护理,注意并发症的观察与预防,以提高ACS治疗效果。

[1]Ertel W,Oberholzer A,Platz A,et al.Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after“ damage-control”Laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma[J].Crit Care Med,2000,28(6):1747-1753.

[2]Courtney Townsend.Sabiston textbook of surgery[M].17th ed.Saunders:Oversea Publishing House,2004:628.

[3]贾乾斌.腹腔间隙综合征的诊治现状[J].中国普外科与临床杂志,2003,10(1):72.

[4]余森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:505.

[5]Jeffrey W,Laura MC.Pathophysiology and management of abdominal compartment syndrome[J].American Journal of Critical Care,2003,12:367-371.

[6]Gallagher JJ.How to recognize and manage abdominal compartment syndrome[J].Nurs Manage,2004(suppl):36-42.